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医保异地就医备案个人保证书

致：[医疗保险经办机构名称]

本人[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，参保地：[参保统筹地区全称]，医疗保险类型：[城镇职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险]，参保状态：[在职/退休]。

为解决本人异地就医直接结算需求，现根据国家及[参保地]关于基本医疗保险异地就医直接结算相关政策规定，申请办理异地就医备案。本人郑重保证如下：

一、备案信息真实、准确、完整

本人保证所提供的异地就医备案相关材料（包括但不限于身份信息、就医地信息、备案类型等）均真实、准确、完整，不存在虚假、伪造、隐瞒或重大遗漏情况。如有不实，本人愿意承担由此产生的一切后果。

二、遵守医保政策和备案约定

本人已了解并承诺严格遵守国家及[参保地]、[就医地]基本医疗保险各项政策规定，以及本次异地就医备案的相关约定。就医时，将主动出示本人医保电子凭证或社会保障卡，在备案的就医地已开通异地就医直接结算功能的定点医疗机构就医，并按规定进行直接结算。

三、合理合规就医

本人承诺将因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不冒名就医、不伪造医疗文书、不虚构医疗服务项目、不伪造医疗票据，不利用异地就医之机进行虚假医疗消费、骗取或套取医保基金。

四、及时报告信息变更

如本人异地就医备案相关信息（如联系方式、居住地址、常驻地变更、转外就医后需转回或变更就医地等）发生变更，将及时向[参保地]医疗保险经办机构报告并办理变更或注销手续。

五、承担相应法律责任

本人充分理解，如违反上述保证事项，提供虚假信息、伪造材料、骗取医保待遇、套取医保基金等，[参保地]医疗保险经办机构有权取消本人的异地就医直接结算资格，并依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及相关规定进行处理，包括但不限于：追回已支付的医保基金、暂停医保待遇、处以罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。同时本人愿意承担由此造成的一切经济损失和法律责任。

六、其他说明

例如：本人本次异地就医备案类型为[异地长期居住人员/临时外出就医人员]，备案就医地为[就医地全称]，备案有效期为[XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日]。

本人已仔细阅读并充分理解本保证书所有条款，自愿作出上述保证，并愿意接受相关管理部门的监督和核查。

保证人（签名并按手印）：_______________

联系电话：_______________

日期：_______年____月____日

填写说明：

医保异地就医备案个人保证书（1）

本人________（身份证号码：______________________），因________（具体原因，如：工作、居住、探亲等）特殊情况，需前往________（异地就医城市名称）进行就医治疗。为确保医保异地就医备案工作的顺利进行，并严格遵守相关管理规定，特此作出如下保证：

真实情况申报：本人保证所提供的一切个人信息（包括但不限于身份证号码、参保信息、就医原因、就医地信息等）均真实、准确、完整，不存在任何虚假、隐瞒或误导性信息。如有不实之处，愿承担由此产生的一切法律责任和经济责任。

遵守就医规定：本人将严格遵守国家和地方关于医保异地就医的各项政策规定及相关医院的管理制度，按照规定就医、检查、治疗，并按时结算医疗费用。

合理就医：本人承诺将本着实事求是、治疗必需的原则就医，不会利用医保关系进行非治疗性、不合理或不合规的就医行为，自觉抵制欺诈骗保行为。

信息及时更新：如本人参保信息、就医状态、联系方式等发生变更，将第一时间主动向相关医保部门或医疗服务机构申报更新，确保信息畅通。

承担责任：本人充分理解并愿意承担因自身原因（包括但不限于信息不实、违反规定就医等）造成的一切不良后果及由此引发的处理费用。

特此保证！

保证人（签名）:

日期：______年______月______日

使用说明:

将上述内容复制到支持Markdown格式的编辑器或文档中。

在________标记处填入具体信息。

确认无误后，可以打印出来签字或根据实际需要以电子版形式提交。

医保异地就医备案个人保证书（2）

本人[姓名]（身份证号码：[身份证号码]），现就个人申请医保异地就医备案事宜，向有关单位郑重作出如下保证：

信息真实性保证：保证所提供的所有个人信息、病史、就医情况及相关证明材料均真实、准确、完整，不存在任何虚报、瞒报或伪造行为。如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任及后果。

合规就医保证：在异地就医期间，将严格遵守当地的医疗管理规定及诊疗规范，仅在定点医疗机构就诊，积极配合医生的诊断和治疗。就医行为将遵循病历管理规定，确保医疗记录的真实有效。

费用承担保证：充分理解并确认，根据医保政策规定，异地就医可能产生的费用