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腱鞘炎病历模板范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：程序员住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日主诉：右腕桡侧疼痛伴活动受限2月，加重1周。

现病史：患者2月前无明显诱因出现右腕桡侧隐痛，初始疼痛程度较轻（VAS评分2-3分），仅在长时间使用鼠标或打字后出现，休息后可缓解，未予特殊处理。1月前疼痛逐渐加重，转为持续性钝痛（VAS评分4-5分），腕关节背伸、拇指外展或尺偏时疼痛加剧，曾自行外用“麝香追风膏”及口服“布洛芬缓释胶囊”（200mgbid），疼痛可短暂缓解（约2-3小时），但停药后症状反复。近1周因赶项目进度每日使用电脑时间延长至12小时以上，疼痛显著加重（VAS评分6-7分），出现右拇指活动时“弹响”感，持握水杯、拿笔等日常动作受限，夜间静息时偶感隐痛，无手指麻木、肿胀及发热，无晨僵，无颈部放射痛，为进一步诊治就诊。自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲正常，二便无异常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2020年因“左侧踝扭伤”行石膏固定治疗，无其他手术及外伤史；否认食物及药物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；从事程序员工作8年，每日使用电脑时间约10-12小时，工作时右腕长期处于背伸位且拇指频繁点击鼠标；无吸烟、饮酒史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月8日，经量、颜色正常，无痛经；婚育史：25岁结婚，育有1子（顺产），无流产史。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及风湿免疫性疾病史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。四肢检查：右腕部无明显肿胀，皮肤颜色正常，皮温与对侧无差异；右腕桡骨茎突处压痛（+），压痛范围约1.5cm×1.0cm，局部未触及明显结节；拇指主动外展、背伸时疼痛加重，拇指内收、对掌活动可完成但疼痛（VAS评分5分）；腕关节主动活动度：背伸30°（对侧60°）、掌屈45°（对侧60°）、桡偏10°（对侧20°）、尺偏20°（对侧30°）；被动活动时桡骨茎突处可触及轻微摩擦感；Finkelstein试验（+）：嘱患者拇指内收屈曲置于掌心，其余四指包绕拇指，被动尺偏腕关节时桡骨茎突处剧痛；腕关节纵向叩击试验（-）；右上肢桡动脉搏动正常，手指末梢血运及感觉正常，无麻木及肌力减退。左腕及双肘、肩关节检查未见异常。

辅助检查：

1.右腕关节超声（2023年10月15日，本院）：右侧桡骨茎突处腱鞘增厚（厚度约3.2mm，对侧1.5mm），腱鞘内可见少量液性暗区，周围软组织未见明显肿胀，CDFI示腱鞘内血流信号增多（II级），拇长展肌腱及拇短伸肌腱走行连续，未见明显撕裂。

2.右腕正侧位X线（2023年10月15日，本院）：右腕诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见骨折及脱位征象，关节间隙正常，周围软组织未见异常密度影。

3.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58.2%，淋巴细胞百分比32.5%，血红蛋白128g/L，血小板215×10?/L；C反应蛋白（CRP）3.2mg/L（正常参考值0-10mg/L）；类风湿因子（RF）阴性；抗链球菌溶血素“O”（ASO）阴性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阴性。

初步诊断：右腕桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

鉴别诊断：

1.腕管综合征：多表现为正中神经支配区（拇指、示指、中指及环指桡侧）麻木、刺痛，夜间或晨起加重，屈腕试验（Phalen征）阳性，肌电图可见正中神经传导速度减慢。本例患者无手指麻木及感觉异常，Phalen征阴性，神经电生理未提示异常，可排除。

2.类风湿性关节炎：常累及双侧腕关节及掌指关节，表现为晨僵（＞1小时）、关节肿胀、压痛，RF及抗CCP抗体多阳性，X线可见骨质疏松及关节间隙狭窄。本例患者为单侧发病，无晨僵，RF、抗CCP抗体阴性，X线无骨质破坏，不支持。

3.舟骨骨折：多有明确外伤史，鼻烟窝处压痛（+），X线早期可能无显影，需CT或MRI进一步确认。本例患者无外伤史，鼻烟窝无压痛，X线未见骨折线，可排除。