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腱鞘炎病历书写模板

患者姓名：李XX性别：女年龄：38岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：文案编辑籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

右腕桡侧疼痛伴活动受限1月余，加重3天。

现病史

患者于1月前无明显诱因出现右腕桡侧隐痛，初始疼痛程度较轻（VAS评分2分），未予特殊处理。疼痛逐渐加重，日常使用鼠标、握持水杯时疼痛明显（VAS评分4分），休息后可缓解。近3天因连续整理文档4小时后疼痛显著加剧（VAS评分6分），表现为锐痛，向右拇指近端放射，腕关节背伸及拇指外展时出现“卡顿感”，需辅助另一手才能完成拇指外展动作，夜间静息时疼痛仍持续（VAS评分5分），影响睡眠。病程中无发热、关节红肿破溃，无手指麻木、肌力下降，无晨僵超过30分钟，未自行口服药物，曾外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂（每日3次），疼痛缓解不明显。今日为进一步诊治就诊。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认类风湿性关节炎、痛风等风湿免疫性疾病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；2018年因“右侧卵巢囊肿”于XX医院行腹腔镜下囊肿剔除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居无异地居住史；从事文案编辑工作12年，每日使用电脑8-10小时，鼠标使用频率高（日均点击约2000次），近3月因项目赶工，每日额外加班2-3小时；否认吸烟、饮酒史；否认长期接触冷水、化学制剂史；作息不规律，常熬夜至23点后；饮食结构以主食、肉类为主，蔬菜摄入较少。

婚育史

适龄结婚，配偶体健；孕2产1，末次分娩2015年，无产后关节疼痛史；月经周期规律（28-30天），末次月经2023年9月28日，经量、颜色正常，无痛经。

家族史

父母健在，父亲患“腰椎间盘突出症”，母亲体健；否认家族性遗传病史及风湿免疫性疾病史。

体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP115/75mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右腕桡侧皮肤无红肿，皮温正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；右腕关节检查：

-视诊：右腕桡侧（桡骨茎突处）无明显肿胀，皮肤纹理正常，无静脉曲张。

-触诊：桡骨茎突处可触及局限性压痛（压痛点位于桡骨茎突尖端，范围约1.5cm×1.0cm），深部可扪及条索状硬结（长约2.0cm，直径约0.5cm），质韧，活动度差，无波动感。

-动诊：腕关节主动背伸30°（正常50°）、掌屈40°（正常60°），桡偏10°（正常25°）时疼痛加剧；拇指主动外展60°（正常80°）、背伸30°（正常45°）时出现“弹响”及卡顿，需被动辅助完成；拇指对掌、内收功能正常，无肌力下降。

-量诊：右腕关节周径（经桡骨茎突水平）20cm，左侧同水平周径19.5cm，差值0.5cm（无显著肿胀）；拇指外展活动度（中立位至最大外展角度）60°，左侧90°。

-特殊试验：Finkelstein试验（+）：嘱患者拇指内收屈曲置于掌心，其余四指握拳包绕拇指，然后被动向尺侧偏腕关节，桡骨茎突处出现剧烈疼痛；拇指外展抗阻试验（+）：患者拇指外展对抗阻力时，桡骨茎突处疼痛加重。

左腕及双手其余关节无压痛、肿胀，活动度正常；双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查（2023年10月15日本院）：血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L；C反应蛋白（CRP）3.5mg/L（正常＜10mg/L）；红细胞沉降率（ESR）12mm/h（正常0-20mm/h）；类风湿因子（RF）阴性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；尿酸（UA）320μmol/L（正常150-420μmol/L）。

-影像学检查（2023年10月15日本院）：