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护理副高题库练习题附答案

一、案例分析题

患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴意识模糊2小时”急诊入院。既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病病史8年（口服二甲双胍，未监测血糖）。查体：T36.5℃，P120次/分，R30次/分，BP85/50mmHg，SpO?82%（未吸氧）。意识模糊，呼之能应，对答不切题；双肺可闻及大量湿啰音，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下3cm，质韧，无压痛；双下肢重度凹陷性水肿。实验室检查：随机血糖32.6mmol/L，血酮体3.8mmol/L（正常＜0.6），血气分析：pH7.21，PaCO?28mmHg，PaO?55mmHg，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L；BNP8500pg/mL（正常＜100）；心电图示窦性心动过速，V1-V4导联ST段压低0.2mV。

1.该患者目前最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

2.简述首要的急救护理措施及依据。

3.针对该患者的高血糖及酮症状态，护理观察重点有哪些？

答案：

1.最可能的诊断：①糖尿病酮症酸中毒（DKA）；②急性左心衰竭（心功能Ⅳ级）；③高血压病3级（极高危）；④2型糖尿病。需鉴别疾病：高渗高血糖综合征（HHS）、急性冠脉综合征（需结合心肌酶谱排除）、肺栓塞（需D-二聚体、CTPA排除）、脑卒中（需头颅CT排除）。

依据：患者有糖尿病史，未规范治疗，随机血糖显著升高（＞13.9mmol/L），血酮体升高（＞3mmol/L为重度酮症），血气提示代谢性酸中毒（pH＜7.35，HCO??＜18mmol/L），符合DKA诊断标准；同时存在急性左心衰表现（气促、端坐呼吸、双肺湿啰音、BNP显著升高），结合高血压病史及心界扩大，考虑慢性高血压导致左心室肥厚失代偿。

2.首要急救护理措施及依据：

①紧急氧疗：立即予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min）或无创正压通气（NIPPV），目标SpO?≥95%。依据：患者PaO?55mmHg（Ⅰ型呼衰），低氧可加重心肌及脑缺氧，需快速纠正。

②建立静脉通路：优先开放2条静脉通道，一条用于补液（先补等渗盐水，前2小时补1000-2000mL），另一条用于小剂量胰岛素输注（0.1U/kg·h）。依据：DKA患者需快速扩容纠正脱水（失水量约体重10%），胰岛素需持续输注避免血糖波动；左心衰患者需控制补液速度（监测CVP或尿量），避免容量过负荷。

③心电监护：持续监测心率、血压、SpO?、心电图，观察有无心律失常（如室速）或ST段动态变化。依据：患者血压偏低（85/50mmHg），需警惕休克；ST段压低提示心肌缺血，可能进展为心梗。

④急查心肌酶、肌钙蛋白、电解质（尤其血钾）：DKA患者常伴低钾（胰岛素促进K?向细胞内转移），低钾可诱发室颤；心肌损伤标志物可排除急性冠脉事件。

3.高血糖及酮症状态的护理观察重点：

①血糖监测：每1-2小时测指尖血糖，目标每小时下降3.9-6.1mmol/L，避免下降过快（易致脑水肿）；当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素输注（糖:胰岛素=2-4:1）。

②酮体及血气变化：每2-4小时复查血酮、血气，观察pH是否回升（目标＞7.3），HCO??是否纠正（＞18mmol/L），警惕补碱过度（pH＞7.2时无需额外补碱）。

③电解质平衡：重点监测血钾（治疗前可能正常或偏高，补液+胰岛素后易低钾），当血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40mL/h时，开始补钾（每升液体加氯化钾1.5-3g），维持血钾3.5-5.0mmol/L。

④意识状态：DKA纠正过程中若意识障碍加重，需警惕脑水肿（儿童多见，成人罕见但需观察），表现为头痛、呕吐、反应迟钝，需立即报告医生。

⑤出入量记录：准确记录24小时尿量（目标＞0.5mL/kg·h），观察补液效果及心功能状态（尿量少、颈静脉怒张提示容量不足或心衰加重）。

二、简答题

1.简述肠外营养（PN）支持的护理要点。

答案：①配置管理：PN液需在层流净化台内配置，严格无菌操作，现配现用（24小时内输注完毕），脂肪乳剂单独输注时需控制速度（1.2-1.7kcal/kg·h）。②输注护理：使用专用静脉通路（中心静脉或PICC），避免与其他药物同路输注；采用输液泵控制速度（匀速输注，避免过快导致高血糖或脂肪肝）。③监测指标：每日监测血糖（目标4.4-10mmol/L）、电解质（尤其钙、磷、镁）；每周2次测肝肾功能、血脂；观察有无发热（排除导管相关性感染）。④并发症预防：导管相关并发症（感染