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活动报名表及知情同意书

活动报名表

一、个人信息

姓名：________________________（与身份证一致）

性别：□男□女

出生日期：______年____月____日（YYYY-MM-DD）

身份证号：________________________（仅用于活动保险备案，主办方承诺严格保密）

手机号码：________________________（请确保活动期间保持畅通）

电子邮箱：________________________（非必填，用于接收活动通知及电子资料）

二、紧急联系人信息

姓名：________________________

与本人关系：________________________（如配偶、父母、子女等）

联系电话：________________________（请确保24小时可接通）

三、健康状况声明（请如实填写，否则可能影响活动参与及应急处置）

1.是否患有以下疾病（可多选）：□无□高血压□心脏病（包括先天性、后天性）□哮喘□癫痫□糖尿病□骨质疏松□关节旧伤□其他（请注明）：________________________

2.是否有食物/药物过敏史：□无□有（请注明过敏原及过敏反应症状）：________________________

3.近一年内是否接受过手术或重大医疗治疗：□无□有（请简述手术/治疗类型及恢复情况）：________________________

4.是否正在服用需要长期管理的药物（如降压药、降糖药等）：□无□有（请注明药物名称及服用频率）：________________________

5.其他需要主办方特别注意的健康或身体限制（如行动不便、视力/听力障碍等）：________________________

四、活动相关信息确认

1.参与活动名称：________________________（如“2024年自然探索营·秋季徒步项目”）

2.活动时间：______年____月____日至______年____月____日（共____天）

3.活动地点：________________________（如XX市XX区XX自然风景区）

4.是否接受过与本次活动相关的专业培训（如户外急救、徒步技巧等）：□是（请简述培训内容及时间）：________________________□否

5.是否曾签署过同类活动免责协议：□是□否

五、参与声明

本人确认以上填写信息真实、准确、完整，若因信息虚假或隐瞒导致安全事故或其他损失，由本人承担全部责任。本人已知晓活动内容及潜在风险（详见《知情同意书》），自愿参与本次活动，并承诺遵守主办方制定的活动规则及安全指引，配合工作人员安排。

签名：________________________

日期：______年____月____日

知情同意书

甲方（参与者）：________________________（姓名）

身份证号：________________________

乙方（活动主办方）：________________________（机构全称）

鉴于甲方自愿报名参与乙方组织的“________________________”活动（以下简称“本次活动”），为明确双方权利义务，保障活动安全有序进行，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，经双方平等协商，达成如下条款：

第一条活动内容及流程

本次活动为________________________（如“自然教育类户外体验活动”），具体内容包括但不限于：

1.主题课程：________________________（如“自然观察与生态保护”理论讲解）；

2.实践环节：________________________（如“3公里轻徒步、户外露营搭建、夜间观星”）；

3.集体活动：________________________（如“团队协作游戏、户外急救演练”）。

活动具体日程安排见附件《活动手册》，乙方有权根据天气、场地等客观因素调整流程，调整后将提前通知甲方。

第二条潜在风险告知

户外活动存在固有风险，即使乙方已采取合理安全措施，仍可能因不可预见或不可抗力因素导致意外发生。甲方确认已知晓以下风险（包括但不限于）：

1.自然环境风险：徒步过程中可能因路面湿滑、山石松动、蚊虫叮咬等导致擦伤、扭伤；露营期间可能因天气突变（如暴雨、降温）引发失温或设备损坏；

2.身体机能风险：因活动强度（如持续行走、体力消耗）诱发潜在疾病（如高血压、心