基本医疗保险知情同意书.docxVIP

基本医疗保险知情同意书

一、参保人基本信息确认

参保人姓名：________（以下简称“您”）

身份证号：________

有效联系方式：________（手机/固定电话）

参保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险

参保地：________省（自治区、直辖市）________市（州）________县（区）

参保状态：□正常参保□新参保□中断后接续参保

二、参保权利告知

（一）待遇享受权

您依法享有基本医疗保险（含生育保险，职工医保含此险种）、大病保险（城乡居民医保及职工医保普遍建立）、医疗救助（符合条件的困难群体）等多层次医疗保障待遇。具体包括：

1.住院医疗待遇：在定点医疗机构发生的符合医保目录的住院医疗费用，按规定比例报销。职工医保住院报销比例通常为：三级医院起付线1200元，报销比例85%；二级医院起付线600元，报销比例90%；一级及以下医院起付线300元，报销比例95%（具体以参保地当年政策为准）。城乡居民医保住院报销比例：三级医院起付线1500元，报销比例65%；二级医院起付线500元，报销比例75%；一级及以下医院起付线200元，报销比例85%。

2.门诊医疗待遇：职工医保可享受个人账户资金（按月划入，用于支付门诊、购药等费用）及门诊共济保障待遇（2023年起全国推行，普通门诊费用按比例报销，如三级医院起付线200元，报销比例50%；二级医院起付线100元，报销比例60%）。城乡居民医保可享受门诊统筹待遇（年度限额200-500元，报销比例50%-70%）及“两病”（高血压、糖尿病）专项门诊待遇（年度限额400-800元，报销比例50%以上）。

3.大病保险待遇：经基本医保报销后，个人自付费用超过起付线部分，由大病保险分段报销。职工医保大病保险起付线通常为参保地上年度居民人均可支配收入的50%（如某地市2023年起付线1.8万元），报销比例60%-80%（自付1.8万-5万元部分报60%，5万-10万元部分报70%，10万元以上部分报80%）；城乡居民医保大病保险起付线更低（如1.5万元），报销比例略高于职工医保（部分地区1.5万-5万元报65%，5万-10万元报75%，10万元以上报85%）。

4.生育医疗待遇（仅限职工医保参保人）：符合计划生育政策的生育医疗费用（产前检查、分娩住院等）按定额或比例报销（如顺产定额3000元，剖宫产定额5000元），并享受生育津贴（按单位上年度职工月平均工资计发，产假天数98天起，难产、多胞胎等情形增加）。

（二）就医选择权

您可在参保地公布的医保定点医疗机构（含基层医疗机构、二级医院、三级医院）和定点零售药店范围内自主选择就医购药，不受地域（除异地就医需按规定备案外）、机构等级限制。

（三）信息知情权与查询权

您有权通过以下渠道查询个人参保状态、缴费记录、医保账户余额、医疗费用报销明细等信息：

1.国家医保服务平台APP（可查询全国范围内参保信息、异地就医备案、电子凭证等）；

2.参保地医保局官网或“________医保”微信公众号（提供本地政策解读、办事指南、报销进度查询）；

3.定点医疗机构或医保经办机构服务窗口（可打印《医保报销结算单》《个人账户对账单》等纸质材料）。

（四）投诉与举报权

如发现以下侵害医保基金或您个人权益的行为，您有权向参保地医保行政部门（电话：________，需隐去具体号码，此处仅示例流程）或通过“国家医保服务平台APP-监督举报”功能投诉举报，经查证属实的，按规定给予奖励：

1.定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换药品/诊疗项目套取医保基金；

2.定点零售药店虚开发票、诱导参保人套取个人账户资金购买非药品；

3.其他参保人冒用您的医保凭证（实体卡或电子凭证）骗取医保待遇；

4.医保经办机构未按规定支付报销费用或违规限制您的待遇享受。

三、参保义务告知

（一）按时足额缴费义务

1.职工医保：由用人单位和个人共同缴纳（单位缴费比例一般为6%-8%，个人2%），用人单位需按月代扣代缴您的个人缴费部分。若因单位未按时缴费导致您无法享受医保待遇，损失由用人单位承担；若您因离职等原因中断缴费，需在3个月内办理接续手续（部分地区延长至6个月），逾期补缴的，待遇享受将设置3-6个月等待期（具体以参保地政策为准）。

2.城乡居民医保：实行年度缴费制（集中缴费期一般为每年9月至12月），个人缴费标准2023年为380元/年（国家规定最低标准），政府补贴640元/年。若未在集中缴费期内缴费，需补缴当年费用（含个人缴费+政府补贴），且待遇享受设置90天等待期（新生儿出生后90天内参保的，可追溯出生