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急性胃病临床诊疗路径操作手册

前言

本操作手册旨在为临床医师提供关于急性胃病诊疗的系统性指导，规范诊疗流程，优化医疗资源配置，提升诊疗效率与质量，最终改善患者预后。本路径适用于各级医疗机构中具备执业资质的临床医师，针对以急性上腹痛、恶心、呕吐、反酸、烧心等为主要表现的急性胃病患者。临床实践中，医师应结合患者具体情况及个体差异，灵活运用本路径，而非机械照搬。

一、适用对象与定义

1.1适用对象：因急性发作的上消化道症状就诊，临床初步判断为急性胃病的成年患者。

1.2定义：急性胃病是指由各种原因引起的胃黏膜急性炎症、糜烂、出血或溃疡等病变，病程较短，起病较急。常见类型包括急性胃炎（如应激性胃炎、酒精性胃炎、药物性胃炎）、急性胃黏膜病变、急性胃溃疡（活动期或穿孔）等。

二、临床评估与诊断

2.1病史采集要点

*症状特点：详细询问腹痛的部位、性质（隐痛、胀痛、灼痛、绞痛）、程度、发作时间、持续时间、诱发及缓解因素；有无恶心、呕吐（呕吐物性质、颜色、量）；有无反酸、烧心、嗳气、食欲减退；有无呕血、黑便或便血。

*诱因：近期有无不当饮食（如辛辣、生冷、不洁食物）、大量饮酒、服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素等药物史；有无精神应激、手术、创伤等应激因素。

*既往史：有无慢性胃病、肝病、胆囊疾病、胰腺疾病史；有无高血压、糖尿病等慢性病史；有无药物过敏史。

*个人史与家族史：吸烟、饮酒习惯；家族中有无类似疾病患者。

2.2体格检查重点

*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压，警惕休克前期或休克表现（如心率增快、血压下降、四肢湿冷）。

*一般状况：神志、精神状态、营养状况、有无贫血貌。

*腹部检查：

*视诊：腹部形态，有无胃肠型及蠕动波。

*触诊：有无腹肌紧张、压痛（重点在上腹部）、反跳痛，有无异常包块，肝脾是否肿大，Murphy征等。

*叩诊：肝区叩痛，移动性浊音（判断有无腹水，少量出血或穿孔早期可不明显）。

*听诊：肠鸣音是否正常、活跃或减弱、消失。

*其他：有无黄疸，皮肤黏膜有无出血点、瘀斑。

2.3辅助检查

*实验室检查：

*血常规：评估有无贫血、感染。

*粪常规+潜血：明确有无消化道出血。

*血生化：肝肾功能、电解质、血糖，评估脏器功能及内环境。必要时查淀粉酶（鉴别胰腺炎）。

*凝血功能：对于怀疑出血或需内镜检查/治疗者。

*影像学检查：

*腹部立位X线片：怀疑穿孔时首选，可发现膈下游离气体。对肠梗阻也有提示意义。

*腹部超声：可协助排除肝胆胰等脏器疾病，对胃壁增厚、胃潴留等有一定提示。

*腹部CT：对于病情复杂、诊断困难，尤其是怀疑穿孔、梗阻或其他脏器病变时，可提供更详细信息。

*内镜检查：胃镜检查是诊断急性胃病的金标准，可直接观察胃黏膜病变情况（充血、水肿、糜烂、溃疡、出血点等），并可进行活检及止血等治疗操作。

*时机：对于一般急性胃炎患者，可在病情稳定后进行。对于怀疑有活动性出血、溃疡穿孔风险较高或诊断不明确者，应尽早进行（在血流动力学稳定的前提下）。

*禁忌证：严重心肺功能不全、休克、疑有消化道穿孔、严重凝血功能障碍等。

2.4诊断与鉴别诊断

*诊断标准：主要依据急性起病的上消化道症状、相关诱因或病史，结合体格检查及辅助检查结果综合判断。胃镜下表现是确诊依据。

*鉴别诊断：

*急性胆囊炎、胆石症：右上腹疼痛，可伴发热、黄疸，Murphy征阳性，超声可助诊。

*急性胰腺炎：上腹部持续性剧痛，向腰背部放射，血淀粉酶显著升高，CT可助诊。

*急性阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏点压痛。

*急性心肌梗死：少数心梗患者表现为上腹疼痛，伴胸闷、心悸，心电图及心肌酶学检查可鉴别。

*其他：如消化道穿孔、肠梗阻、功能性消化不良、胃食管反流病、胃癌等。

三、治疗原则与方案

3.1治疗原则

去除病因，缓解症状，保护胃黏膜，预防和治疗并发症，促进胃黏膜修复。

3.2一般治疗

*饮食管理：轻症患者可给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免辛辣、刺激、生冷、油腻食物。呕吐剧烈或伴有明显出血者，应暂时禁食、禁水，待症状缓解后逐步恢复饮食。

*休息与体位：嘱患者卧床休息，避免劳累。呕吐时头偏向一侧，防止误吸。

*对症支持：对于呕吐、腹泻严重者，注意补充水分和电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。必要时静脉补液。

3.3药物治疗

*抑制胃酸分泌：这是治疗急性胃病的关键。

*质子泵抑制剂（PPI）：如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。能强效抑制胃酸分泌，促进黏膜修复。一般采用标准剂量，每日1-2次，口服或静脉给药（