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脑卒中二级防治指南解读

脑卒中，这个曾经被视为“老年病”的健康威胁，如今正以更年轻化的趋势挑战着我们的健康防线。对于经历过一次卒中事件的患者而言，如何有效预防再次发作，即“二级预防”，是关乎生命质量与长远健康的核心课题。随着医学研究的不断深入，最新的脑卒中二级防治指南在循证医学证据的基础上，对防治策略进行了更新与优化，更加突出个体化、精准化和全程化管理的理念。本文将对最新指南的核心要点进行解读，以期为临床实践提供参考。

一、强化危险因素控制：预防复发的基石

最新指南依然将危险因素的全面、严格控制置于二级预防的首位。这不仅是对已知风险因素的管理，更强调了对潜在风险的筛查与干预。

血压管理：高血压是脑卒中最重要的可控危险因素。指南进一步明确了卒中患者血压控制的目标值，强调在患者可耐受的前提下，应将血压控制在较低水平。对于不同病因（如腔隙性脑梗死）的患者，可能需要更严格的目标设定。值得注意的是，降压治疗应个体化，综合考虑患者的年龄、基础疾病、耐受性等因素，避免血压波动过大。生活方式干预（如低盐饮食、规律运动、控制体重）是血压管理的基础，在此基础上合理选择降压药物。

血脂调控：以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为核心的血脂管理策略得到进一步强化。对于动脉粥样硬化性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，指南推荐更积极的降脂目标。他汀类药物仍是首选，对于极高风险患者，可能需要联合其他降脂药物以达到目标值。非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）也被推荐作为重要的评估指标。

血糖管理：糖尿病是卒中复发的独立危险因素。指南强调对糖尿病患者进行规范的血糖监测与控制，目标是糖化血红蛋白（HbA1c）控制在合理范围。同时，应关注糖尿病患者的综合管理，包括血压、血脂的协同控制，以及糖尿病肾病等并发症的筛查。

戒烟限酒与体重管理：吸烟是明确的卒中危险因素，指南强烈建议所有卒中患者戒烟，并避免被动吸烟。对于饮酒者，应限制饮酒量，甚至建议戒酒。保持健康体重，避免腹型肥胖，通过合理膳食和规律运动维持适宜体重指数（BMI），是贯穿二级预防全程的重要措施。

二、优化抗栓治疗策略：权衡获益与风险

抗栓治疗是缺血性脑卒中二级预防的核心环节，其目的是预防血栓再形成，降低复发风险。最新指南在抗血小板和抗凝治疗的选择上，更加注重基于病因学分型和患者个体特征的精准决策。

抗血小板治疗：对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是常规推荐。阿司匹林、氯吡格雷仍是主要选择。指南对不同抗血小板药物的单药治疗、双联抗血小板治疗（DAPT）的适应症、疗程和剂量进行了细化。例如，对于高复发风险且出血风险较低的特定人群，可能推荐在早期进行短期的DAPT。此外，新型抗血小板药物的应用证据也在逐步积累，为临床提供了更多选择，但需严格把握适应症。

抗凝治疗：对于心源性栓塞（如心房颤动）所致的缺血性卒中，抗凝治疗是预防复发的关键。华法林在特定人群中仍有其地位，而新型口服抗凝药（NOACs）因其疗效确切、安全性较好、使用方便等优势，在符合适应症的患者中得到更广泛的推荐。指南强调，抗凝治疗前需进行全面的卒中风险和出血风险评估，并根据患者具体情况（如肾功能、合并用药等）选择合适的药物和剂量。对于瓣膜性心脏病患者的抗凝策略，也有更细致的推荐。

出血风险评估与管理：在积极抗栓的同时，出血风险的评估与防范同样重要。指南推荐使用标准化工具进行出血风险评分，并在治疗过程中密切监测。对于高出血风险患者，应审慎选择抗栓药物和方案，并积极纠正可干预的出血危险因素（如高血压、胃溃疡等）。

三、重视生活方式干预与综合管理：构建全面防线

脑卒中的二级预防绝非仅仅依赖药物，健康的生活方式是不可或缺的基础，同时需要多学科团队的协作和患者的主动参与。

健康膳食：指南推荐遵循地中海饮食或东方健康膳食模式，强调增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果的摄入，减少红肉、加工肉类、精制碳水化合物和反式脂肪的摄入，控制钠的摄入量。

规律运动：在病情稳定后，应尽早开始个体化的运动康复计划。指南建议患者每周至少进行一定时长和强度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，并结合适当的抗阻训练。运动应循序渐进，避免过度劳累。

心理平衡与睡眠管理：卒中后抑郁、焦虑等心理问题较为常见，不仅影响生活质量，也可能增加复发风险。指南建议关注患者的心理健康，必要时进行心理干预和药物治疗。同时，保证充足良好的睡眠，避免睡眠呼吸暂停等睡眠障碍，对卒中预防也至关重要。

四、病因诊断与针对性治疗：有的放矢

精准的病因诊断是实现个体化二级预防的前提。最新指南强调对卒中患者进行全面的病因学分型评估，包括血管、心脏、血液等方面的检查。

大动脉粥样硬化性卒中：除了强化危险因素控制和抗血小板治疗外，对于症状性严重颈动脉狭窄患者，在评估手术风险和获益后，可考虑颈动脉内膜