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医疗质量与安全管理方案

医疗质量与安全是医院发展的生命线，关乎患者的生命健康和医院的长远发展。为切实提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本医疗质量与安全管理方案。

一、指导思想

以国家相关医疗卫生法律法规和政策为指导，以患者为中心，以医疗质量和安全为核心，全面落实医疗质量管理的各项规章制度和技术规范，不断优化医疗服务流程，加强医疗风险防控，持续改进医疗质量，为患者提供安全、有效、方便、优质的医疗服务。

二、目标与指标

1.总体目标：通过加强医疗质量与安全管理，提高医疗服务水平，减少医疗差错和事故的发生，保障患者的生命安全和身体健康，提升医院的社会声誉和竞争力。

2.具体指标

门诊诊断符合率≥90%。

入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

手术前后诊断符合率≥95%。

临床主要诊断选择正确率≥90%。

治愈好转率≥90%。

甲级病案率≥90%，无丙级病历。

医院感染率≤10%，医院感染漏报率≤20%。

医疗事故发生率为零。

医疗纠纷投诉处理满意度≥90%。

三、管理体系与组织架构

1.医疗质量管理委员会

由医院主要领导、相关职能部门负责人和临床、医技科室专家组成，是医院医疗质量与安全管理的最高决策机构。

负责制定医院医疗质量与安全管理的总体目标、政策和规划，审议和批准重大医疗质量管理措施和制度。

定期召开会议，分析和评估医院医疗质量与安全状况，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

2.医务科

作为医疗质量管理的职能部门，负责组织实施医院医疗质量与安全管理的各项工作。

制定和完善医疗质量管理规章制度、操作规范和考核标准，组织开展医疗质量检查和评价工作。

协调处理医疗纠纷和医疗事故，负责医疗安全事件的调查和处理，提出改进措施和建议。

组织医务人员进行业务培训和考核，提高医务人员的业务素质和医疗服务水平。

3.科室质量管理小组

由科室主任担任组长，成员包括护士长和科室业务骨干，负责本科室的医疗质量与安全管理工作。

制定本科室的医疗质量与安全管理工作计划和措施，组织实施科室医疗质量控制和持续改进工作。

定期对科室医疗质量进行检查和分析，及时发现和解决医疗质量问题，确保科室医疗质量和安全。

组织科室医务人员学习和掌握医疗质量管理的相关法律法规、规章制度和技术规范，提高科室医务人员的质量意识和安全意识。

四、主要管理措施

1.加强制度建设

完善医疗质量管理规章制度，修订和完善《医疗质量管理制度》《医疗安全管理制度》《病历书写基本规范》《手术分级管理制度》《危急值报告制度》等一系列规章制度，确保医疗工作有章可循。

严格落实医疗核心制度，加强对首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度的执行情况进行监督和检查，确保制度落实到位。

2.规范诊疗行为

加强临床路径管理，选择常见多发病种，制定科学合理的临床路径，规范诊疗流程，提高医疗质量和效率，降低医疗成本。

推进合理用药，加强抗菌药物临床应用管理，严格掌握抗菌药物的适应证和禁忌证，规范抗菌药物的使用剂量、疗程和联合用药，开展抗菌药物临床应用监测和预警，定期公布抗菌药物使用情况，对不合理使用抗菌药物的医务人员进行诫勉谈话和处罚。

加强手术管理，严格执行手术分级管理制度，规范手术审批流程，加强手术安全核查，确保手术安全。

3.强化人员培训

开展法律法规培训，组织医务人员学习《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等法律法规，增强医务人员的法律意识和自我保护意识。

加强业务技能培训，定期组织业务学习、学术讲座、病例讨论等活动，邀请省内外专家来院讲学和指导，选派业务骨干到上级医院进修学习，提高医务人员的业务水平和技术能力。

进行医疗安全培训，开展医疗风险防范和医疗纠纷处理培训，提高医务人员的医疗安全意识和应对能力。

4.优化服务流程

简化挂号、就诊、检查、缴费、取药等环节，推行预约挂号、自助挂号、自助缴费、检验检查结果自助查询等服务，缩短患者等候时间。

加强门诊与住院部的衔接，建立绿色通道，确保危急重症患者能够得到及时有效的救治。

改善就医环境，加强医院基础设施建设，优化医院布局，为患者提供整洁、舒适、安全的就医环境。

5.加强医疗安全管理

建立医疗风险评估机制，对手术、麻醉、输血、有创检查等高风险医疗活动进行风险评估，制定相应的防范措施。

加强医疗不良事件监测和报告，建立医疗不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗不良事件，对报告的医疗不良事件进行及时调查和分析，采取有效的改进措施，防止类似事件的再次发生。

完善应急管理机制，制定各类突发事件应急预案，定期组织演练，提高医院应对突发事件的能力。

五、质量控制与持续改进

1.建立质量控制指标体系

根据医院的总体目标和具体指标，建立涵盖医疗服务各个环节的质量控制指标