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社区养老需求情况调查问卷模板

尊敬的居民：

您好！为了更好地了解社区内老年人的养老需求，以便为大家提供更贴合实际的养老服务，我们特开展此次调查。您的回答将对我们的工作提供重要参考，请您根据实际情况认真填写。您的个人信息我们将严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.6065岁

B.6670岁

C.7175岁

D.7680岁

E.81岁及以上

3.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.您目前的婚姻状况：

A.已婚

B.丧偶

C.离异

D.未婚

5.您的居住情况：

A.与配偶同住

B.与子女同住

C.独居

D.与其他亲属同住

6.您的户籍情况：

A.本地户籍

B.外地户籍（居住本地[X]年以上）

C.外地户籍（居住本地[X]年以下）

7.您的家庭月收入（包括养老金、子女赡养费等所有收入来源）：

A.2000元以下

B.20013000元

C.30014000元

D.40015000元

E.50016000元

F.6000元以上

二、健康与医疗需求

1.您是否患有慢性疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.心脏病

D.关节炎

E.呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）

F.脑血管疾病（如中风等）

G.其他（请注明）

2.您目前的身体自理能力如何：

A.完全自理

B.部分自理（如需要他人协助洗澡、穿衣等）

C.基本不能自理

3.您是否需要定期进行康复训练：

A.是

B.否

4.您去医院就医的频率大概是：

A.每周1次及以上

B.每月13次

C.每季度12次

D.每年12次

E.很少去医院

5.您在就医过程中遇到的主要困难有哪些（可多选）：

A.挂号难

B.排队时间长

C.交通不便

D.费用较高

E.缺乏陪诊人员

F.其他（请注明）

6.您是否希望社区提供上门医疗服务（如量血压、打针、送药等）：

A.非常希望

B.比较希望

C.一般

D.不太希望

E.不希望

7.您对社区设立医务室的看法是：

A.非常必要，方便日常看病和咨询

B.有一定必要，可以解决一些小毛病

C.无所谓

D.没必要，附近有大医院就行

8.您是否愿意参加社区组织的健康讲座和体检活动：

A.非常愿意

B.比较愿意

C.一般

D.不太愿意

E.不愿意

三、生活照料需求

1.您是否需要社区提供助餐服务（如送餐上门、社区食堂等）：

A.非常需要

B.比较需要

C.一般

D.不太需要

E.不需要

2.如果社区提供助餐服务，您能接受的每餐价格范围是：

A.510元

B.1115元

C.1620元

D.20元以上

3.您是否需要社区提供家政服务（如打扫卫生、洗衣服等）：

A.非常需要

B.比较需要

C.一般

D.不太需要

E.不需要

4.如果需要家政服务，您希望服务的频率是：

A.每天

B.每周23次

C.每周1次

D.每月23次

E.按需服务

5.您是否需要社区提供陪同购物、外出办事等服务：

A.非常需要

B.比较需要

C.一般

D.不太需要

E.不需要

6.您对社区提供的老年活动室、日间照料中心等设施的使用频率如何：

A.每天都去

B.每周23次

C.每周1次

D.很少去

E.从未去过

7.您希望社区的老年活动室增加哪些设施或活动项目（可多选）：

A.健身器材

B.棋牌桌

C.书法绘画用品

D.图书杂志

E.文艺表演活动

F.手工制作课程

G.其他（请注明）

四、精神文化需求

1.您平时的主要娱乐活动有哪些（可多选）：

A.看电视

B.听广播

C.读书看报

D.下棋打牌

E.参加文艺活动（如唱歌、跳舞等）

F.书法绘画

G.旅游

H.其他（请注明）

2.您是否感到孤独寂寞：

A.经常感到

B.偶尔感到

C.很少感到

D.从未感到

3.您希望社区组织哪些类型的文化活动（可多选）：

A.节日庆祝活动

B.文艺演出

C.知识讲座（如养生、法律等）

D.旅游活动

E.兴趣小组（如摄影、合唱等）

F.其他（请注明）

4.您是否愿意参加社区组织的志愿者活动：

A.非常愿意

B.比较愿意

C.一般

D.不太愿意

E.不愿意

5.您与邻居的交往频率如何：

A.每天都有交流

B.每周23次

C.每周1次

D.很少交流

E.基本不交流

6.您希望社区如何促进邻里之间的交流（可多选）：