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宫腔镜手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________门诊诊断/入院诊断：__________（如异常子宫出血、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫畸形、宫内节育器嵌顿/残留、胚物残留等）

经治医师已详细向患者及/或授权委托人（以下统称“患方”）告知宫腔镜手术的相关信息，患方已充分理解并确认以下内容：

一、手术目的与预期效果

根据患者当前病史、症状（如月经周期紊乱、经量增多、经期延长、不规则阴道出血、不孕、反复流产、宫腔操作史等）、妇科检查（如子宫大小、位置、压痛等）、辅助检查（如经阴道超声提示子宫内膜增厚/回声不均/占位、子宫输卵管造影提示宫腔充盈缺损/形态异常、宫腔镜检查初步评估等）及实验室检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等）结果，目前临床诊断为__________（具体诊断）。

宫腔镜手术是通过将带有成像系统的纤维光源器械经阴道、宫颈置入宫腔，在直视下观察宫腔形态、子宫内膜及病变（如息肉、肌瘤、粘连、畸形等），并可同步进行组织活检、病灶切除、粘连分离、异物取出等操作的微创技术。其主要目的为：

1.明确诊断：获取宫腔内病变组织进行病理检查，以鉴别良恶性病变（如子宫内膜增生、子宫内膜癌等）；

2.治疗疾病：切除子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤（根据肌瘤类型选择电切或冷刀切除）、分离宫腔粘连（轻度至重度粘连）、矫正子宫纵隔（完全性/不完全性）、取出嵌顿/残留的宫内节育器或胚物组织；

3.辅助生殖：改善宫腔环境，提高胚胎着床率（如为试管婴儿或自然受孕准备）；

4.其他：如治疗剖宫产瘢痕憩室（电切或等离子消融）、评估子宫畸形对妊娠的影响等。

预期效果包括但不限于：缓解异常出血症状、恢复正常宫腔形态、减少流产风险、提高妊娠概率、明确病变性质以指导后续治疗（如确诊子宫内膜癌后需扩大手术范围）等。

二、手术方式与操作流程

1.术前准备：需完成阴道清洁度检查（排除阴道炎）、宫颈筛查（TCT+HPV，排除宫颈病变）、心电图（评估心脏功能）、胸部X线/CT（排除肺部感染或占位）等。术前8小时禁食禁水（全身麻醉），术前晚或术晨需行宫颈预处理（如口服米索前列醇、放置宫颈扩张棒）以软化宫颈，减少手术中宫颈损伤风险。

2.麻醉方式：根据患者耐受程度及手术复杂程度选择，包括局部麻醉（宫颈旁神经阻滞）、静脉全身麻醉（无痛宫腔镜）或椎管内麻醉（腰麻/硬膜外麻醉）。

3.操作步骤：

-患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾；

-放置阴道窥器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道穹窿，钳夹宫颈前唇，使用宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至宫腔镜外鞘可通过（一般至6-7号）；

-连接膨宫系统（常用5%葡萄糖溶液或生理盐水，压力设定80-120mmHg），将宫腔镜经宫颈置入宫腔，缓慢注入膨宫液，排出镜体与宫腔内空气，调整视野至清晰；

-全面观察宫腔形态（前壁、后壁、左侧壁、右侧壁、宫底、双侧输卵管开口），记录病变位置、大小、形态（如息肉的蒂部宽度、肌瘤的突出程度、粘连的致密性等）；

-针对目标病变进行操作：

-诊断性宫腔镜：取病变组织送病理检查（如子宫内膜活检、息肉咬取）；

-治疗性宫腔镜：使用电切环（单极/双极）、冷剪刀、等离子刀等器械切除息肉/肌瘤（沿蒂部完整切除，避免残留）、分离粘连（从疏松处向致密处逐步分离，恢复宫腔容积）、切开纵隔（至正常肌层厚度）、取出异物（使用异物钳或套圈完整取出，避免碎片残留）；

-操作完成后再次检查宫腔，确认无活动性出血、无器械残留，缓慢退出宫腔镜，观察宫颈口有无渗血；

-术毕记录膨宫液入量与出量（计算差值，警惕液体超负荷），将切除组织标记后送病理科。

三、潜在风险与并发症（重点告知内容）

尽管宫腔镜手术属于微创手术，且术者将严格遵循操作规范、尽力降低风险，但受限于医学技术的局限性及个体差异，仍可能出现以下风险或并发症（包括但不限于）：

（一）术中风险与并发症

1.出血：

-原因：病灶血供丰富（如大的黏膜下肌瘤）、电切过深损伤肌层血管、子宫收缩不良（如哺乳期子宫）等；

-表现：术中可见宫腔内活动性出血，膨宫液颜色鲜红、出量减少；

-处理：电凝止血、球囊压迫（宫腔球囊导管）、注射缩宫素/垂体后叶素促进子宫收缩，严重时需中转开腹/腹腔镜手术缝合止血或子宫动脉栓塞；

-后果：可能导致失血性贫血（血红蛋白降低），严重出血可致休克（血压下降、意识模糊），甚至危及生命。

2.子