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酮症酸中毒护理查房总结

患者张某，女，28岁，1型糖尿病病史8年，因“口干、多饮、多尿加重3天，恶心呕吐1天，意识模糊2小时”于2023年10月15日14:30急诊入院。入院时查体：T37.8℃，P118次/分，R24次/分（深大呼吸），BP92/58mmHg；意识呈嗜睡状态，呼之能应但反应迟钝，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼球稍凹陷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率118次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。急诊随机血糖32.6mmol/L，血酮体（β-羟丁酸）5.8mmol/L（正常＜0.27mmol/L），血气分析：pH7.12，HCO3?12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-14mmol/L；血常规：WBC13.2×10?/L，NEUT%85%；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++）；血电解质：K?3.2mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），Na?132mmol/L（正常135-145mmol/L）。初步诊断：1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒（DKA），低钾血症，轻度低钠血症，上呼吸道感染（患者自述近3天有鼻塞、咽痛，未用药）。

一、护理评估与动态监测

入院后立即建立两条静脉通路（一条用于胰岛素输注，一条用于补液及电解质补充），持续心电监护，每15-30分钟监测血糖、心率、血压、呼吸频率及深度、血氧饱和度；每小时记录尿量，留置导尿后初始2小时尿量分别为40ml、50ml（提示存在脱水）；每2小时复查血气分析及血酮体，每4小时复查电解质。

生理状态评估：患者存在严重脱水（根据体重下降估算脱水量约为体重的8%，患者入院体重52kg，脱水量约4160ml）、代谢性酸中毒（pH＜7.35，HCO3?＜15mmol/L）、高血糖（＞13.9mmol/L）、高血酮（＞3.0mmol/L）及电解质紊乱（低钾、低钠）。深大呼吸（Kussmaul呼吸）为机体代偿酸中毒的表现，需警惕过度通气导致的呼吸肌疲劳。

心理社会评估：患者未婚，从事文案工作，长期使用胰岛素治疗但近1个月因工作繁忙未规律监测血糖，自行减少胰岛素用量（诺和灵R早12u、午10u、晚10u，较前减少2-3u/次）。家属（母亲）陪同入院，表现出明显焦虑，反复询问“会不会有生命危险”“以后该怎么控制”，对DKA的诱因及危害认知不足。

二、主要护理问题及针对性措施

（一）体液不足与高血糖渗透性利尿、呕吐导致液体丢失过多及摄入不足有关

目标：24小时内纠正脱水状态，尿量维持在0.5-1ml/kg/h（约30-50ml/h），血压、心率恢复正常范围。

措施：①初始补液阶段（前2小时）：快速输注0.9%氯化钠注射液1000ml（15-20ml/kg/h，患者52kg，约780-1040ml/h），同时监测中心静脉压（CVP）（入院时CVP4cmH?O，提示血容量不足）。补液后1小时血压升至105/65mmHg，心率降至102次/分，尿量增加至60ml/h。②第3-6小时：继续输注0.9%氯化钠注射液1000ml（约250ml/h），观察患者皮肤弹性（手背皮肤捏起后2秒内平复）、黏膜湿润度（口唇仍稍干）。③当血糖降至13.9mmol/L（入院后4小时血糖20.1mmol/L，仍高于阈值），改为5%葡萄糖注射液（含胰岛素2-4u/h），避免血糖下降过快导致脑水肿。④记录24小时出入量（入院24小时入量5200ml，出量4800ml，其中尿量3900ml，呕吐物200ml，不显性失水700ml），维持出入量平衡。

（二）电解质紊乱（低钾血症）与渗透性利尿、呕吐及胰岛素治疗后钾向细胞内转移有关

目标：24小时内血钾升至3.5mmol/L以上，无心律失常、肌无力等表现。

措施：①入院时血钾3.2mmol/L，无高钾心电图表现（T波无高尖），且患者有尿（尿量＞30ml/h），立即开始补钾。初始补钾方案：0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾15ml（浓度3‰），以10ml/h速度泵入（补钾量3mmol/h），同时监测血钾每2小时1次。②入院后4小时血钾3.4mmol/L，调整补钾速度为15ml/h（补钾量4.5mmol/h），并口服氯化钾缓释片1gtid（增加肠道补钾，减少静脉负担）。③密切观察低钾症状：患者入院时四肢肌力Ⅴ级，无肢体麻木；听诊心率规整，无早搏；复查心电图示窦性心律，无U波。④当血糖降至13.9mmol/L后，葡萄糖液中加入氯化钾（5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml），维持血钾稳定。入院24小时后血钾升至3.8mmol/L，28小时后血钾4.1mmol/L，达标。

（三）潜在并发症：脑水肿与血糖、血钠下降过快或补液过量有关