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门诊护理病历书写范文模板

一般项目

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址、联系电话、就诊日期、就诊科室、病历号等信息应详细准确填写。这些信息不仅有助于医护人员全面了解患者的基本情况，还方便在后续治疗过程中进行沟通和随访。例如，了解患者的职业可以推测其可能接触的致病因素，对于诊断和治疗有一定的参考价值。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简洁明了，突出主要症状或体征。一般不超过20个字为宜。如“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”，清晰地说明了患者的主要问题和时间跨度。在书写主诉时，要避免使用诊断术语，而是用通俗易懂的语言描述患者的感受。同时，要注意主诉的准确性，不能遗漏重要信息，也不能夸大或缩小病情。

现病史

现病史是病历的核心部分，详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展、变化以及诊疗经过。

起病情况与患病的时间

记录起病的缓急、具体时间。例如，是突然起病还是缓慢起病。突然起病可能提示急性疾病，如急性心肌梗死、急性阑尾炎等；而缓慢起病则多见于慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等。准确的患病时间有助于判断疾病的发展阶段和病程长短。

主要症状的特点

详细描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解因素和加重因素等。以腹痛为例，要说明腹痛的具体部位是上腹部、下腹部、脐周还是其他部位；疼痛的性质是隐痛、胀痛、绞痛还是刺痛等；疼痛的程度可以用轻度、中度、重度来描述；发作频率是偶尔发作还是频繁发作；持续时间是数分钟、数小时还是数天；缓解因素如是否在进食、休息或服用药物后缓解；加重因素如是否在劳累、进食某些食物后加重。

病情的发展与演变

记录病情是逐渐加重、缓解还是稳定，以及有无新的症状出现。例如，患者最初仅有咳嗽、咳痰，后来出现了发热、呼吸困难等症状，这就反映了病情的发展变化。同时，要注意观察症状的变化与治疗措施之间的关系，判断治疗效果。

伴随症状

询问并记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断具有重要意义。如咳嗽伴有发热、咳痰、咯血、胸痛等不同的伴随症状，可能提示不同的疾病。咳嗽伴发热可能是呼吸道感染；咳嗽伴咯血可能是肺结核、肺癌等；咳嗽伴胸痛可能是胸膜炎、气胸等。

诊疗经过

记录患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括在其他医疗机构的检查项目及结果、使用过的药物名称、剂量、疗程和治疗效果等。了解这些信息可以避免重复检查和用药，同时也有助于医生评估之前治疗的合理性和有效性。例如，患者之前在某医院做过胸部X线检查，结果显示肺部有阴影，使用过青霉素治疗，但效果不佳，这些信息对于当前的诊断和治疗方案的制定都有重要的参考价值。

病程中的一般情况

记录患者在患病期间的精神状态、食欲、睡眠、大小便情况以及体重变化等。这些一般情况的变化可以反映患者的整体健康状况和病情的严重程度。例如，患者精神萎靡、食欲减退、睡眠差，可能提示病情较重；而大小便异常如腹泻、便秘、尿频、尿急等也可能与某些疾病有关。

既往史

详细询问患者过去的健康状况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

既往疾病史

记录患者过去曾经患过的疾病，特别是与本次就诊疾病相关的疾病。如患者有高血压病史，本次因头痛就诊，那么高血压可能与头痛有关。同时，要了解既往疾病的诊断、治疗情况和预后。

传染病史

询问患者是否患过传染病，如肺结核、肝炎、艾滋病等，以及患病的时间、治疗情况和是否治愈。传染病史对于判断患者的免疫状态和可能的传播风险有重要意义。

预防接种史

了解患者的预防接种情况，包括接种的疫苗种类、时间和次数。预防接种可以有效预防某些传染病的发生，对于评估患者的免疫水平有一定的帮助。

手术外伤史

记录患者过去接受过的手术和外伤情况，包括手术的时间、部位、原因和术后恢复情况；外伤的时间、部位、程度和治疗情况。手术和外伤可能会对患者的身体造成一定的影响，如留下疤痕、影响器官功能等。

输血史

询问患者是否有过输血史，包括输血的时间、血量和输血后的反应。输血可能会引起一些不良反应，如发热、过敏、溶血等，同时也有感染传染病的风险。

药物过敏史

详细询问患者对哪些药物过敏，过敏的表现如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。药物过敏史对于避免使用过敏药物，保障患者用药安全至关重要。

个人史

询问患者的个人生活习惯和社会经历，包括出生地、居住地区、职业、生活条件、饮食起居、个人嗜好（如吸烟、饮酒、吸毒等）、冶游史等。

出生地与居住地区

了解患者的出生地和居住地区，某些疾病具有地域分布特点，如地方性甲状腺肿在某些缺碘地区较为常见。

职业

询问患者的职业，某些职业可能会接触到有害物质，增加患病的风险。如长期接触粉尘的工人易患尘肺病；长期接触化学物质的工人可