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原发性骨质疏松基层诊疗操作指南

前言

骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。原发性骨质疏松症多见于绝经后女性和老年男性，是老年人致残和致死的主要原因之一，给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。基层医疗卫生机构作为健康服务的“守门人”，在骨质疏松症的早期筛查、识别、干预及长期管理中扮演着至关重要的角色。本指南旨在为基层医务人员提供一套实用、规范的原发性骨质疏松症诊疗操作流程，以期提高基层对该病的诊疗水平，降低骨折风险，改善患者生活质量。

一、骨质疏松症的风险评估与筛查

（一）高危人群识别

基层医务人员应主动对辖区内居民进行骨质疏松风险的初步识别。重点关注以下人群：

1.女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他危险因素。

2.女性65岁以下或男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素者（如：既往有脆性骨折史、父母有髋部骨折史、低体重、性激素水平低下、吸烟、过度饮酒或咖啡、缺乏体力活动、饮食中钙和/或维生素D缺乏等）。

3.有影响骨代谢疾病或长期服用影响骨代谢药物史者。

（二）风险评估工具

推荐使用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险一分钟测试题或亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）作为初筛工具，对高危个体进行识别。对于初筛阳性者，建议进一步行骨密度检测或FRAX?风险评估。FRAX?工具可用于计算10年发生主要骨质疏松性骨折及髋部骨折的概率，有助于确定是否需要药物干预。

（三）骨密度检测的临床应用

双能X线吸收法（DXA）测量的腰椎和髋部骨密度是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的金标准。基层医疗机构如配备DXA设备，可对高危人群进行骨密度检测；若无此设备，应建议高危个体至上级医院进行检测。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

1.基于骨密度测定：采用DXA测量腰椎（L1-L4）和/或髋部（股骨颈或全髋）骨密度。T值≥-1.0为正常；-2.5T值-1.0为骨量减少；T值≤-2.5为骨质疏松。

2.基于脆性骨折：脆性骨折是指非暴力或轻微暴力下发生的骨折，如从站立高度或更低处跌倒发生的骨折。发生过脆性骨折（尤其是髋部或椎体骨折），无论骨密度值如何，均可诊断为骨质疏松症。

（二）鉴别诊断

原发性骨质疏松症主要与以下疾病进行鉴别：

1.继发性骨质疏松症：如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、糖尿病、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤、慢性肾病等疾病，以及长期使用糖皮质激素等药物引起的骨质疏松。通过详细询问病史、体格检查和必要的实验室检查（如血钙、血磷、肝肾功能、甲状旁腺激素、维生素D、性激素等）有助于鉴别。

2.其他骨代谢疾病：如骨软化症、成骨不全等。

三、治疗

（一）治疗目标

骨质疏松症治疗的主要目标是预防脆性骨折，缓解骨痛（如存在），提高生活质量。

（二）基础措施

适用于所有骨质疏松症患者，也是药物治疗的基础。

1.调整生活方式：

*均衡膳食：摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。建议成人每日元素钙摄入量为800mg，50岁及以上人群为1000-1200mg。

*充足日照：建议上午10点前或下午4点后，暴露面部、手臂等皮肤于阳光下15-30分钟（具体时间因季节、纬度、肤色而异），以促进内源性维生素D的合成。

*规律运动：推荐进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗，如负重运动（步行、慢跑、太极拳等）和肌肉力量训练，以增强肌力、改善平衡和防止跌倒。

*戒烟限酒：避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。

*预防跌倒：评估跌倒风险，改善居家环境安全，必要时使用助行器。

2.补充钙剂和维生素D：

*钙剂：作为基础补充，用于预防和治疗骨质疏松症。选择合适的钙剂，注意分次服用，避免与铁剂、四环素等同时服用。

*维生素D：促进钙吸收，对骨骼健康至关重要。建议成人每日摄入维生素D400-800IU，老年人因皮肤合成维生素D能力下降、日照减少，推荐每日摄入600-800IU。对于维生素D缺乏或不足者，应根据血25(OH)D水平进行补充，必要时使用活性维生素D制剂。

（三）药物治疗

对于确诊骨质疏松症（骨密度T值≤-2.5或已发生脆性骨折）的患者，或骨量减少但骨折风险评估为高危的患者，在基础措施之上，应考虑药物治疗。

1.抗骨吸收药物：

*双膦酸盐类：如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等。是目前临床应用最广泛的抗骨质疏松药物。注意口服双膦酸盐的服用方法和禁忌症。

*降钙素类：如鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。对缓解骨质疏松性骨痛有一定效果。

*选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：如雷洛昔芬。适用于绝经后女性，尤其对乳腺癌风险有一定降低作用。

*雌激素类：用于绝经后女性