养老机构老人医疗费用结算合同（GF-2016-2001）2025.docxVIP

养老机构老人医疗费用结算合同（GF-2016-2001）2025

甲方（养老机构）：________________________

法定代表人/负责人：________________________

地址：___________________________________

统一社会信用代码：________________________

乙方（老年人或其监护人）：____________________

身份证号码/统一社会信用代码：_______________

地址：___________________________________

联系电话：_______________________________

鉴于甲方提供养老服务，并依据乙方（或其监护人）授权，涉及乙方在居住期间发生的医疗费用结算事宜，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规和政策，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条适用范围与服务内容

1.1本合同适用于在甲方居住的乙方（或其监护人）所发生的医疗费用结算事宜。

1.2甲方为乙方提供养老服务，并根据本合同约定，在机构内提供或协助乙方获取必要的医疗服务，包括但不限于：协助联系医疗机构、转诊陪同、日常健康观察、基础健康护理等（具体服务内容以甲方公示或双方另行约定为准）。

1.3甲方提供的医疗服务不限于合同约定范围，超出部分按甲方相关服务标准及收费标准执行，费用另行计算并另行结算。

第二条医疗费用界定与承担原则

2.1本合同所指医疗费用包括但不限于：在甲方机构内发生的诊疗费、检查检验费、药品费（内服、外用、注射等）、治疗费、康复治疗费、辅助器具使用费（如租赁、购买等）、以及根据医疗服务需要发生的其他合理费用。

2.2乙方（或其监护人）应自行承担因其个人健康状况所产生的全部医疗费用。

2.3医疗费用的承担遵循以下原则：

2.3.1符合国家及地方规定的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险等社会保险政策规定的，由乙方（或其监护人）负责办理相关手续，并凭有效票据按规定比例申请报销，报销后剩余费用由乙方（或其监护人）承担。

2.3.2乙方（或其监护人）已参加商业补充医疗保险的，在符合保险合同约定的条件下，由乙方（或其监护人）凭有效票据向保险公司申请理赔，理赔后剩余费用由乙方（或其监护人）承担。甲方应积极协助乙方（或其监护人）办理理赔相关手续，但不承担保险理赔责任。

2.3.3超出基本医疗保险和补充医疗保险报销范围或报销限额的自费部分，以及未参加任何保险应支付的的费用，由乙方（或其监护人）承担。

2.3.4甲方在机构内提供的基础健康护理服务费用，按照甲方公示的标准收费，乙方（或其监护人）应按标准支付。

第三条费用结算方式与周期

3.1医疗费用的结算周期为每月/每季度/每年（选择一项，或双方协商确定）。

3.2每个结算周期结束后____日内，甲方应向乙方（或其监护人）提供该周期的医疗费用明细清单，包括各项费用明细、医保/补充保险报销金额、自费金额等。

3.3结算方式：

3.3.1对于应由乙方（或其监护人）承担的费用，甲方应在收到相关费用明细及乙方（或其监护人）支付款项后____日内完成结算。

3.3.2如涉及医保报销，甲方应协助乙方（或其监护人）及时提交报销申请所需材料，报销款项到账后，甲方应及时将应由个人承担的部分扣除后退还给乙方（或其监护人），或直接支付给医疗机构。

3.3.3对于预付费项或押金，甲方应按照合同约定或双方另行约定的事项进行管理和结算。

3.4乙方（或其监护人）有权核对医疗费用清单，如有异议，应在收到清单后____日内向甲方提出，甲方应在收到异议后____日内予以核实答复。

第四条甲方的权利与义务

4.1甲方有权按照本合同约定及国家、地方相关规定收取医疗费用。

4.2甲方有权要求乙方（或其监护人）提供真实、有效的身份证明、医保卡/社保卡、银行卡等信息，用于费用结算和医保报销等事宜。

4.3甲方应配备必要的设施和人员，为乙方提供符合标准的医疗服务协助（如适用）。

4.4甲方应建立医疗费用台账，准确、完整地记录乙方（或其监护人）发生的各项医疗费用。

4.5甲方应在收到乙方（或其监护人）支付的医疗费用后，按照约定及时进行结算处理。

4.6甲方应按照规定，协助乙方（或其监护人）办理医保、补充保险相关手续，并告知相关政策和流程。

4.7甲方有义务向乙方（或其监护人）解释医疗费用结算清单的内容，解答相关疑问。

4.8甲方应保护乙方的个人隐私和医疗信息安全，未经乙