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新入职护士带教护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为急性心肌梗死。急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“持续性胸骨后疼痛4小时”于2025年7月15日入院。患者4小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、胸闷、气短，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油后症状未缓解。既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在7-8mmol/L左右。否认冠心病家族史，有吸烟史30年，每日吸烟20支。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV。肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌红蛋白180ng/ml，肌钙蛋白I2.5ng/ml。血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。血糖8.9mmol/L，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者仍有胸骨后轻微疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分为3分，较入院时有所缓解。

生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。

皮肤黏膜：皮肤温暖，无发绀，全身皮肤黏膜完整，无压疮。

呼吸系统：双肺呼吸音清，呼吸平稳，无呼吸困难。

循环系统：心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，末梢循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。

消化系统：患者目前食欲欠佳，入院后未进食，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

泌尿系统：尿量正常，24小时尿量约1500ml，尿色淡黄、清亮。

活动能力：患者目前卧床休息，自主翻身尚可，肢体活动自如。

（二）心理评估

患者因突发疾病，对病情担忧，存在焦虑情绪，担心疾病预后及治疗效果，情绪略显烦躁，对治疗和护理配合度尚可。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，子女均在本地工作，能及时前来照顾。家庭经济条件一般，能承担本次治疗费用。

四、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克等。

知识缺乏：与对急性心肌梗死的治疗、护理及康复知识不了解有关。

五、护理措施

疼痛护理：持续心电监护，密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间。遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。指导患者放松情绪，转移注意力，如听轻音乐等。

焦虑护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，向患者讲解急性心肌梗死的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其心理负担。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

活动与休息护理：急性期嘱患者绝对卧床休息，协助患者完成日常生活护理，如洗漱、进食、排便等。根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量，第1-3天绝对卧床，第4-7天可在床上坐起，第2周可在床边活动，活动过程中密切观察患者有无不适。

病情观察与并发症预防：密切监测生命体征、心电图变化及各项实验室检查指标。观察患者有无心律失常的迹象，如心悸、头晕、晕厥等；有无心力衰竭的表现，如呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿等；有无心源性休克的症状，如血压下降、四肢湿冷、少尿等。发现异常及时报告医生并配合处理。

用药护理：遵医嘱给予抗血小板药物（阿司匹林100mg口服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次）、抗凝药物（低分子肝素钙4000IU皮下注射，每12小时1次）、调脂药物（阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次）等，观察药物疗效及不良反应。

饮食护理：指导患者进食低盐、低脂、低糖、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，避免过饱。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免用力排便。

健康教育：向