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盆腔炎诊疗路径案例分析

盆腔炎性疾病（PID）是妇科临床常见的感染性疾病，若诊疗不及时或不规范，可能导致慢性盆腔痛、不孕、异位妊娠等严重后遗症，严重影响患者的生殖健康和生活质量。本文通过一例典型PID病例的诊疗过程，详细阐述其规范化诊疗路径，以期为临床实践提供参考。

病例摘要

患者，女性，性活跃期，因“下腹痛伴发热3天，加重1天”入院。患者3天前无明显诱因出现持续性下腹部隐痛，伴腰骶部酸痛，活动后加重，无畏寒，但自觉发热（未测体温），同时伴有阴道分泌物增多，呈黄色脓性，有异味。1天前腹痛加剧，呈持续性胀痛，体温升至38.5℃，伴乏力、食欲下降，无恶心呕吐，无腹泻或便秘，无尿频尿急尿痛。既往体健，否认慢性病史，否认手术史。末次月经为3周前，平素月经规律，有多个性伴侣，性生活时偶有安全措施。

诊疗经过与分析

一、初步评估与诊断思路

接诊后，我们首先对患者进行了全面的病史采集和体格检查。

病史特点提炼：

1.性活跃期女性，存在多个性伴侣及不规律安全措施等PID高危因素。

2.主要症状为急性下腹痛、发热、脓性阴道分泌物伴异味，符合PID的典型临床表现。

3.病程较短，起病较急，提示急性感染。

体格检查重点：

生命体征：T38.6℃，P95次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。患者急性病容。

腹部检查：下腹有压痛，以双侧附件区为著，伴轻度反跳痛，未触及明显包块，肠鸣音正常。

妇科检查（阴道窥器及双合诊）：外阴已婚已产式，阴道黏膜充血，可见大量黄色脓性分泌物，有臭味；宫颈充血、水肿，宫颈口可见脓性分泌物流出，宫颈举痛明显；子宫体稍大，有压痛；双侧附件区增厚，压痛显著，未触及明确包块。

初步诊断考虑：急性盆腔炎性疾病。

诊断依据：根据2015年美国CDC发布的PID诊断标准，该患者具备：

最低标准：性活跃女性，有下腹痛，妇科检查提示宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。

附加标准：体温超过38.3℃（口表），宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物，阴道分泌物湿片出现大量白细胞，红细胞沉降率升高，血C-反应蛋白升高，实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。该患者体温升高，阴道分泌物脓性，宫颈举痛、子宫及附件区压痛明显，符合多项附加标准，高度提示PID。

辅助检查计划：

1.宫颈分泌物检查：宫颈管分泌物涂片革兰染色找淋病奈瑟菌（敏感性较低，但特异性高）；核酸扩增试验（NAATs）检测淋病奈瑟菌及沙眼衣原体（敏感性和特异性均高，为目前推荐方法）。

2.阴道分泌物检查：湿片法检查白细胞（敏感性较高，若阴性，PID可能性不大），同时排除阴道炎症（如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎，这些可能与PID的发生相关或影响治疗）。

3.血液检查：血常规（白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示感染），C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）（炎症标志物升高，有助于诊断及评估病情严重程度和治疗反应）。

4.影像学检查：经阴道超声检查是首选，可观察子宫、输卵管、卵巢有无异常，如输卵管增粗、输卵管积液、盆腔积液、卵巢输卵管脓肿等。对于临床表现不典型或诊断困难，或怀疑有盆腔脓肿等并发症时，超声检查具有重要价值。

5.必要时：后穹窿穿刺术（若超声提示盆腔积液或高度怀疑盆腔脓肿时，穿刺液的涂片、培养及药敏试验有助于明确病原体及指导用药）；腹腔镜检查（PID诊断的金标准，但为有创检查，通常不作为首选，主要用于诊断困难或与其他急腹症鉴别困难时）。

二、实验室与影像学检查结果及诊断确立

辅助检查回报：

血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb130g/L，PLT230×10?/L。

CRP：65mg/L（明显升高）；ESR：35mm/h（升高）。

阴道分泌物湿片：白细胞满视野/HP，未见滴虫、假丝酵母菌。

宫颈分泌物NAATs：沙眼衣原体阳性，淋病奈瑟菌阴性。

经阴道超声：子宫大小正常，内膜居中，厚约0.8cm。双侧输卵管轻度增粗，左侧输卵管内径约0.8cm，管壁毛糙，盆腔内可见少量游离液性暗区，最深约1.5cm。未见明显输卵管卵巢脓肿形成。

综合判断与诊断：根据患者的高危因素、典型临床表现、体格检查及辅助检查结果，急性盆腔炎性疾病诊断明确。病原体考虑以沙眼衣原体感染为主，可能合并其他需氧菌、厌氧菌的混合感染（PID多为混合感染）。目前暂未发现盆腔脓肿等严重并发症。

三、治疗方案的制定与实施

PID的治疗原则为：早期诊断，及时治疗；足量、足疗程、广谱抗生素，覆盖可能的病原体；个体化治疗方案；对性伴侣进行检查和治疗，防止再感染。

治疗方式选择：该患者体温升高（但39℃），有下腹痛和压痛，但生命体征尚平稳，超声未提示盆腔脓肿，无明显恶心呕吐等消化道症状影响口服药物，可考虑门诊治疗。若患者出现高热不退、严重腹痛、