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如何汇报病情

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优选如何汇报病情

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护士在有限的时间内进行全面交接,是保证护理工作连续性的重要环节。

一般应用口头交接,但易造成交接漏项和信息传递不清

如何使病情汇报更具真实性与客观性，既突出重点,又有条不紊......

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如何观察病情

病情观察是临床工作的重要基本功

病情变化的及时发现，可给诊断提供有力依据；为抢救生命赢得时机。

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病情观察时护士的素质要求

高度的责任心

广博扎实的理论知识

丰富的临床经验

敏锐的观察能力

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病情观察方法

通过望触叩听来观察，这也是最基本的观察方法。

结合日常工作随时观察

经常巡视病房主动观察

重点对象重点观察

听：带着问题去观察病情，留意多一些，问题多一些

问：带着问题去巡视

视触：带着责任心去观察病人

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病情观察方法

通过仪器设备等辅助工具观察：如监护仪血糖仪

通过交接班、阅读病例、各种检验报告、会诊记录、手术记录等获取有关病情变化的信息。

通过与患者及家属交流沟通等全面了解病情发生的原因、经过及心理变化。

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观察内容

生命体征

意识状态

瞳孔

一般情况

治疗后反应的观察

心理反应

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培养护士观察病情的技巧

五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录、

普通观察与重点观察有机结合

指导护士学会眼观六路、耳听八方

重点时间重点观察

观察后及时记录

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夜间护理观察要点

提高警觉性：

提高判断和处理能力：

听声音、看体位、查呼吸

注意病情变化或好转，并做出量或质的比较

例：心衰患者从半卧位到平卧位，说明什么？

注意有无新的病情变化，并判断其危重度

重点病人重点观察：新病人、诊断不明者、危重病人、术后病人、心血管疾患者......

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如何汇报病情--SBAR交流模式

目的：医护人员之间准确、快速地传递患者信息，减少错误的发生。

是医护人员之间关于患者病情交流一种标准的信息传递方式

确保传递的信息完整和准确

使交流简单且具针对性

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SBAR交流模式

SBAR交流模式是4个单词首字母缩写而成

S-Situation患者状态

B-Background背景

A-Assessment评估

R-Recommendation建议

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S-Situation患者状态

发生了什么？准确地描述问题。

“我是**号楼**病区的**向您汇报*床患者**的病情

他发生了。

我刚回顾过患者的信息，其中发生变化的是。

在联系医生前获得以下患者信息：姓名、住院号、年龄、诊断、现用药、过敏史、生命体征、化验结果、紧急情况、主管医生

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B-Background背景

与患者病情变化相关的信息

1、神经系统：意识状态、镇静评分、瞳孔、颅内压

2、循环系统：血压、心率、心律、胸痛、体温、血流动力学指标、可见出血或潜在出血、静脉通路

3、呼吸系统：呼吸频率SPO2、氧合指数、呼吸音

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B-Background背景

4、胃肠系统：恶心与呕吐、引流量、营养状况、高残留量、腹部症状和体征（如腹痛、反跳痛等）、腹内压等

5、泌尿系统：出入量、尿量、液体平衡

6、化验：最近的化验、最近一次培养结果、血糖值

7、药物：正在输入的液体和滴速、血管活性药物剂量有增加、给药错误

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A-Assessment评估

综合你的判断，指出患者存在的问题是普通的、严重的或是致命的。

我考虑此患者的问题是。

此问题与神经/循环/呼吸/胃肠/泌尿系统有关。

我还不清楚此患者的问题在哪里，但他的情况正在变糟，我们需要采取一些措施。

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R-Recommendation建议

我建议你能：将患者转到ICU/立刻来看患者/立刻与家属沟通病情/指派低年资医生来看患者/向上一级医生汇报。

你希望我立刻做哪些化验或检查？

你希望我多久测量一次患者的生命体征？你认为此状况可能会持续多久？你希望什么情况下我再联系你？

如果有紧急的医嘱下达，须ReadBack后执行，并询问：在你到达前你还希望我做什么？

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谢谢大家！

ThankYou！