房颤随访管理制度.docxVIP

第1篇

一、总则

为了规范房颤患者的随访管理，提高房颤患者的生存质量，降低房颤患者的死亡率，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等相关法律法规，结合我国实际情况，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于我国境内所有医疗机构及社区卫生服务中心对房颤患者的随访管理工作。

三、管理目标

1.提高房颤患者的知晓率、治疗率和控制率；

2.降低房颤患者的并发症发生率、致残率和死亡率；

3.提高患者的生活质量，降低医疗负担。

四、管理原则

1.预防为主，防治结合；

2.科学管理，规范操作；

3.全程管理，持续改进；

4.医疗机构与社区卫生服务中心协同管理。

五、管理内容

（一）患者信息收集

1.新诊断的房颤患者，应在24小时内完成首次随访；

2.随访内容包括：患者基本信息、病史、家族史、用药史、生活习惯等；

3.对患者进行全面的体格检查，包括血压、心率、心律、心脏听诊等；

4.对患者进行心电图、超声心动图等辅助检查。

（二）患者评估

1.根据患者病情，评估患者的心脏功能、心律失常程度、并发症情况等；

2.评估患者的药物依从性、生活习惯等；

3.根据评估结果，制定个体化的治疗方案。

（三）治疗方案实施

1.指导患者合理用药，确保药物剂量、用法、疗程等符合规范；

2.对患者进行健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力；

3.定期对患者进行病情监测，包括血压、心率、心律、心电图等；

4.根据病情变化，及时调整治疗方案。

（四）并发症管理

1.对房颤患者可能出现的并发症进行监测，如心力衰竭、脑卒中、血栓等；

2.对并发症患者进行早期诊断、早期治疗；

3.对并发症患者进行健康教育，提高患者对并发症的认知和自我管理能力。

（五）患者转诊

1.对病情复杂、治疗效果不佳的患者，及时转诊至上级医院；

2.对需要长期治疗的患者，建立长期管理档案，定期随访；

3.对病情稳定的患者，转诊至社区卫生服务中心进行社区管理。

六、随访管理流程

（一）首次随访

1.患者就诊后，由接诊医生对患者进行初步评估，制定治疗方案；

2.患者出院前，由责任护士对患者进行出院指导，告知随访时间、联系方式等；

3.患者出院后24小时内，由社区卫生服务中心或医疗机构进行首次随访。

（二）定期随访

1.根据患者病情，制定随访周期，一般为3个月、6个月、1年等；

2.随访内容包括：患者病情、药物依从性、生活习惯等；

3.随访方式：电话、上门、社区服务中心等。

七、随访管理评价

1.对随访管理效果进行定期评价，包括患者病情控制率、并发症发生率、死亡率等；

2.对随访管理工作进行持续改进，提高随访管理质量；

3.对随访管理人员进行培训，提高其业务水平。

八、附则

（一）本制度自发布之日起施行。

（二）本制度由医疗机构和社区卫生服务中心负责解释。

（三）本制度未尽事宜，按照国家相关法律法规执行。

九、具体实施要求

（一）医疗机构和社区卫生服务中心应设立房颤随访管理办公室，负责组织实施本制度。

（二）医疗机构和社区卫生服务中心应配备专业的房颤随访管理人员，负责患者的随访管理工作。

（三）医疗机构和社区卫生服务中心应建立健全房颤随访管理档案，对患者的病情、治疗、随访等信息进行记录。

（四）医疗机构和社区卫生服务中心应定期开展房颤随访管理培训，提高随访管理人员的业务水平。

（五）医疗机构和社区卫生服务中心应加强与上级医院的沟通与合作，提高房颤患者的诊疗水平。

（六）医疗机构和社区卫生服务中心应积极宣传房颤防治知识，提高公众对房颤的认知。

通过以上房颤随访管理制度，旨在提高我国房颤患者的治疗和管理水平，降低房颤患者的死亡率，提高患者的生活质量。

第2篇

一、前言

房颤（房性颤动）是一种常见的心律失常，其发病率随着年龄的增长而增加。房颤患者往往伴有较高的心血管事件风险，如脑卒中、心力衰竭等。为了提高房颤患者的生存质量，降低心血管事件的发生率，本制度旨在建立一套完善的房颤随访管理制度，确保患者得到及时、有效的治疗和护理。

二、适用范围

本制度适用于所有诊断为房颤的患者，包括门诊患者和住院患者。

三、组织架构

1.领导小组：由医院院长、心内科主任、护理部主任等组成，负责制定房颤随访管理制度，监督实施，协调各部门工作。

2.房颤随访管理小组：由心内科医生、护士、药剂师、营养师等组成，负责具体实施房颤随访工作。

3.房颤随访工作站：设立在心内科门诊或病房，负责患者的接诊、评估、治疗、随访等工作。

四、随访流程

1.初诊评估

（1）患者就诊时，由房颤随访工作站护士进行初步评估，包括病史采集、体格检查、心电图检查等。

（2）根据评估结果，对患者进行初步分类，分为低危、中危和高危患者。

2.治疗方案制定

（1）低