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小儿下丘脑损伤护理查房记录

一、疾病介绍

小儿下丘脑损伤是指小儿因各种原因导致下丘脑遭受损害而引发的一系列病症。下丘脑是人体重要的神经内分泌中枢，参与调节体温、摄食、饮水、睡眠、情绪、内分泌等多种生理功能。当下丘脑受损时，这些生理功能会出现紊乱，病情较为复杂，护理难度较大，需要精心的护理和密切的观察，以促进患儿的恢复。

二、病史简介

患者张某，男，3岁。入院时间为2025年7月1日，主因“高处坠落致意识障碍6小时”入院。

患儿6小时前从约2米高的床上坠落，头部着地，当即出现意识不清，呼之不应，无呕吐、抽搐，无口鼻出血。家属紧急将其送至当地医院，行头颅CT检查示：颅底骨折，下丘脑区域可疑损伤。为求进一步诊治，转入我院。

患儿既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。出生史无特殊，按时进行预防接种。

三、护理评估

（一）一般情况

体温：38.5℃，脉搏：110次/分，呼吸：25次/分，血压：90/60mmHg。患儿仍处于嗜睡状态，精神萎靡，对疼痛刺激有反应，可睁眼，但不能准确回答问题。

（二）神经系统评估

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：E3V2M4，总分9分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞75%，血红蛋白130g/L，血小板250×10?/L。

血生化：血糖8.5mmol/L，钠145mmol/L，钾3.5mmol/L，氯105mmol/L，钙2.2mmol/L。

头颅MRI检查示：下丘脑区域可见斑片状长T1、长T2信号，提示损伤。

（四）其他情况

患儿入院后出现尿崩症状，24小时尿量达3500ml，尿比重1.005。进食量少，每日进食约100ml牛奶，无呕吐、腹泻。

四、护理问题

意识障碍：与下丘脑损伤导致的神经功能紊乱有关。

体温调节紊乱：体温38.5℃，与下丘脑体温调节中枢受损有关。

尿崩症：24小时尿量达3500ml，尿比重1.005，与下丘脑抗利尿激素分泌减少有关。

营养失调：低于机体需要量，与患儿进食量少有关。

潜在并发症：颅内压增高、感染等。

五、护理措施

（一）意识障碍护理

密切观察患儿意识状态，每小时进行GCS评分，记录变化情况。

保持患儿呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，防止误吸。

定期翻身、拍背，每2小时一次，预防压疮和肺部感染。

做好眼部护理，每日用生理盐水擦拭眼睑，涂红霉素眼膏，防止角膜干燥和感染。

（二）体温调节紊乱护理

每4小时测量体温一次，密切监测体温变化。

当体温超过38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴、头部冷敷等，避免使用阿司匹林等可能影响凝血功能的药物。

调节室内温度在22-24℃，湿度50-60%，保持空气流通。

（三）尿崩症护理

准确记录24小时出入量，每小时测量尿量，观察尿色、尿比重变化。

遵医嘱给予垂体后叶素治疗，严格控制药物剂量和滴速，观察患儿用药后的反应，如有无面色苍白、腹痛等不良反应。

鼓励患儿多饮水，补充水分，防止脱水和电解质紊乱。

（四）营养失调护理

评估患儿的营养状况，制定合理的饮食计划。

给予高热量、高蛋白、易消化的流质饮食，如牛奶、米汤、果汁等，少量多餐，每次喂食量不宜过多，避免引起呕吐。

必要时遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳等营养物质。

（五）潜在并发症预防护理

密切观察患儿生命体征变化，如血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等，提示可能出现颅内压增高，应及时报告医生，并遵医嘱给予甘露醇等脱水药物治疗。

严格执行无菌操作，做好静脉输液、导尿等护理操作，防止感染。

观察患儿伤口情况，如有无红肿、渗液等，保持伤口敷料清洁干燥。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某因高处坠落导致下丘脑损伤，目前处于嗜睡状态，存在意识障碍、体温调节紊乱、尿崩症、营养失调等问题。经过上述护理措施的实施，患儿意识状态较前有所好转，GCS评分由9分升至10分；体温波动在37.5-38.0℃之间；24小时尿量减少至2800ml，尿比重升至1.008；进食量有所增加，每日进食约150ml牛奶。但仍需继续密切观察病情变化，加强护理。

（二）医嘱

继续当前的护理措施，密切监测患儿意识、体温、尿量、进食量等情况。

明日复查血常规、血生化，了解患儿的感染情况和电解质水平。

遵医嘱调整垂体后叶素的剂量，根据尿量和尿比重变化进行微调。

逐渐增加患儿的进食量，给予多样化的饮食，保证营养均衡。

若患儿出现意识障碍加重、体温持续升高、尿量明显增多或减少等异常情况，及时报告医生进行处理。