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心脏神经官能症护理查房记录

一、疾病介绍

心脏神经官能症是一种以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征，属于功能性神经症的一种类型。其发病多与精神心理因素有关，如焦虑、紧张、情绪激动、精神创伤等，这些因素可导致中枢神经功能失调，影响植物神经功能，进而引起心血管系统功能异常。患者通常无器质性心脏病的证据，但会出现心悸、胸痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等多种症状，严重影响患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复心悸、胸闷3个月，加重1周”入院。3个月前，患者无明显诱因出现心悸、胸闷症状，呈阵发性，每次发作持续数分钟至半小时不等，休息后可自行缓解，未予重视。1周前，上述症状加重，发作频率增加，每日发作3-4次，伴有轻微胸痛、头晕、失眠，遂来我院就诊。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院前曾在社区医院行心电图检查，结果显示窦性心律，大致正常心电图。为进一步诊治，收入我科。

三、护理评估

症状评估：患者入院时仍有阵发性心悸、胸闷，发作时自觉心跳加快，偶有胸痛，呈针刺样，持续时间较短，约1-2分钟。伴有头晕、乏力，夜间入睡困难，多梦，睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时。

身体评估：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，表情略显焦虑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查评估：入院后完善相关检查，血常规、尿常规、粪常规+潜血均正常。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均在正常范围内。心肌酶谱检查：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，均正常。甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，均正常。动态心电图检查：全程窦性心律，平均心率75次/分，最快心率110次/分（发生在情绪激动时），最慢心率60次/分（发生在夜间睡眠时），偶发房性早搏，共5次/24h，无ST-T段改变。心脏彩超检查：心脏各房室大小正常，室壁厚度正常，运动协调，各瓣膜形态、功能正常，心功能未见异常。

心理社会评估：患者为公司中层管理人员，近期工作压力较大，经常加班，精神长期处于紧张状态。对自身病情较为担心，担心患有严重心脏病，存在焦虑、恐惧心理。家属对患者病情较为关心，能给予一定的支持和照顾。

四、护理问题

焦虑：与患者对疾病的认知不足、担心病情预后有关。

睡眠形态紊乱：与心悸、胸闷等症状影响及焦虑情绪有关。

舒适度减弱：与心悸、胸闷、胸痛等症状有关。

知识缺乏：与患者对心脏神经官能症的病因、临床表现、治疗及护理知识不了解有关。

五、护理措施

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受。向患者详细讲解心脏神经官能症的相关知识，说明本病无器质性病变，预后良好，减轻患者的心理负担，缓解其焦虑、恐惧情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

改善睡眠：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房光线柔和、温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免进行剧烈运动。必要时，遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑片，帮助患者改善睡眠。

缓解症状：密切观察患者心悸、胸闷、胸痛等症状的发作情况，记录发作的时间、频率、持续时间及伴随症状。当患者症状发作时，指导其采取放松疗法，如深呼吸、缓慢呼气，减轻症状。必要时，遵医嘱给予药物治疗，如谷维素片调节植物神经功能，心得安片缓解心悸症状。

健康指导：向患者及家属讲解疾病的病因、诱发因素，指导患者避免精神紧张、焦虑、情绪激动等不良因素。鼓励患者适当参加体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，增强体质，改善神经功能。指导患者合理饮食，宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物。定期复查，如有不适及时就诊。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因反复心悸、胸闷入院，经各项检查排除器质性心脏病，诊断为心脏神经官能症。通过一系列护理措施，患者的焦虑情绪得到缓解，睡眠质量有所改善，心悸、胸闷等症状发作频率减少，程度减轻。患者及家属对疾病的认知水平提高，能够积极配合治疗和护理。

医嘱

药物治疗：谷维素片，每次20mg，每日3次，口服；心得安片，每次10mg，每日3次，口服（心率低于60次/分时停用）。

生活指导：合理安排工作和休息，避免过度劳累和精神紧张。保持心