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有创伤口护理操作流程标准

一、目的

规范有创伤口护理操作，保持伤口清洁，促进伤口愈合，预防感染，减轻患者痛苦，确保护理安全与质量。

二、适用范围

本标准适用于所有因手术、创伤、穿刺、引流等原因形成的有创性伤口的护理操作。

三、操作前准备

（一）环境准备

1.确保操作环境清洁、安静、光线充足，必要时使用治疗灯照明。

2.减少人员流动，必要时关闭门窗，避免尘埃飞扬。如条件允许，可在治疗室或相对独立的空间进行。

（二）用物准备

1.基础用物：治疗盘、治疗碗、弯盘、无菌镊子（两把，标识“清洁”与“污染”或遵循无菌操作原则区分使用）、无菌纱布、无菌棉签、生理盐水（或遵医嘱选择其他伤口清洁溶液）、消毒液（如碘伏，用于清洁周围皮肤）、合适的伤口敷料（根据伤口情况选择，如无菌纱布、透明贴、泡沫敷料、水胶体敷料等）、医用胶带或绷带。

2.辅助用物：污物桶（分生活垃圾与医疗废物）、手消毒剂、治疗巾、必要时备止痛药。

3.所有用物需检查包装完好、在有效期内、符合无菌要求。

（三）人员准备

1.操作者需衣帽整洁，修剪指甲，去除手部饰物。

2.评估自身状态，确保无感染性疾病或手部皮肤破损。

3.洗手，戴口罩、帽子。根据伤口情况及操作风险评估，决定是否佩戴无菌手套、护目镜或防护面屏。

（四）患者准备与评估

1.评估：详细了解患者病情、过敏史（尤其是对消毒剂、胶布、敷料的过敏史）、当前用药情况、凝血功能、疼痛评分、营养状况及心理状态。

2.沟通：向患者解释操作目的、方法、可能的不适及配合要点，获取患者知情同意，减轻其紧张情绪，建立信任关系。

3.知情同意：对于特殊或复杂伤口处理，需履行书面知情同意手续。

二、操作流程

（一）核对与确认

1.携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、住院号等信息，确认无误。

2.再次向患者解释操作过程，取得配合，评估患者有无疼痛，必要时遵医嘱使用止痛药物后再行操作。

（二）安置体位与暴露伤口

1.根据伤口部位，协助患者取舒适、便于操作的体位，注意保暖，保护患者隐私。

2.充分暴露伤口区域，必要时铺治疗巾于伤口下方，防止污染床单位。

（三）移除旧敷料

1.戴手套（如旧敷料有明显污染或渗液，建议戴清洁手套）。

2.轻柔缓慢地移除伤口敷料，若敷料与伤口粘连，可先用无菌生理盐水湿润敷料边缘，待其充分浸润后再小心揭除，避免强行撕扯造成伤口二次损伤或疼痛。

3.移除的污染敷料放入医用废物袋内。

4.观察并记录伤口渗出液的颜色、性质、量，以及敷料上是否有异味。

（四）清洁伤口周围皮肤

1.如伤口周围皮肤有污渍、血迹或渗出液结痂，可用无菌棉签蘸取适量生理盐水或温和的皮肤清洁剂（根据医嘱或评估情况选择），从伤口边缘向外周螺旋式擦拭，范围约5-10厘米。

2.每擦拭一次更换一个无菌棉签，避免清洁液流入伤口内（除非是用于冲洗伤口的溶液）。

3.待皮肤干燥后再进行下一步操作。

（五）伤口评估

1.移去旧敷料后，仔细观察伤口情况。

2.评估内容：

*伤口位置与范围：明确伤口所在解剖部位。

*伤口大小：测量伤口的长度、宽度、深度（若有潜行或窦道，需评估潜行方向和深度）。

*伤口床组织：观察伤口基底组织类型（如红色肉芽组织、粉红色上皮组织、黄色腐肉、黑色坏死组织等）及其占比。

*渗出液：评估渗出液的量（少量、中量、大量）、颜色（如淡黄色、黄绿色、血性等）、性质（清亮、浑浊、脓性）、气味（无异味、臭味）。

*伤口边缘：观察边缘是否整齐、内卷、红肿、增生或潜行。

*周围皮肤：观察伤口周围皮肤有无红肿、硬结、浸渍、湿疹、过敏、色素沉着或破损。

*感染迹象：如伤口局部红、肿、热、痛加剧，渗出液呈脓性、有臭味，或伴有全身症状（如发热），需警惕感染。

*有无异物或窦道、潜行。

3.对评估内容进行详细记录。

（六）伤口冲洗/擦拭

1.根据伤口评估结果及医嘱，选择合适的伤口清洁溶液（通常为无菌生理盐水）。

2.冲洗法：使用无菌注射器抽取适量冲洗液，去除针头后距伤口表面约3-5厘米处进行脉冲式冲洗，从伤口中心向外周冲洗，以清除伤口内的异物、坏死组织碎片及渗出液。冲洗压力要适中，避免过度冲击损伤新生肉芽组织。对于较深或有潜行的伤口，可考虑使用导管辅助冲洗。

3.擦拭法：对于浅表、渗出液较少的伤口，可使用无菌纱布或无菌棉签蘸取冲洗液，以轻柔的动作从伤口中心向外周擦拭。注意避免来回擦拭，以免将污染物带回伤口。

4.必要时，可根据医嘱使用特定的清创方法（如机械清创、酶学清创等）去除坏死组织。

5.用无菌纱布轻轻吸干伤口表面多余的液体，避免摩擦。

（七）应用伤口敷料

1.根据伤口类型、大小、深度、渗出液量、周围皮肤状