中医理疗知情同意书.docx

中医理疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________就诊卡号：__________

一、当前病情概述

（一）患者或家属陈述病史：请详细描述本次就诊的主要症状（如疼痛部位、性质、持续时间，活动受限情况，伴随症状如麻木、肿胀、发热等）、既往治疗经过（包括中药、西药、手术、其他理疗等）、过敏史（药物、食物、接触性物质）、基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍等）及特殊生理状态（如妊娠、哺乳期、经期等）。

（二）医师诊断意见：根据望、闻、问、切