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自费药品同意书-范本模板
患者姓名：__________（以下简称“患者”）性别：__________年龄：__________岁身份证号：________________________住院号：__________科室：__________科床号：__________联系方式：__________（手机/固定电话）
医疗机构名称：__________医院（以下简称“本院”）科室：__________科经治医师：__________（姓名）职称：__________（主任医师/副主任医师/主治医师）联系电话：__________（医院内部办公电话）
鉴于患者因__
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