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2025年医保知识考试题库及答案：医保政策调整与医疗保险报销流程试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题

1.以下哪项不属于2025年医保政策调整的主要内容？

A.部分药品目录进行动态调整

B.提高基本医疗保险统筹地区基金支付比例

C.统一城乡居民基本医疗保险个人缴费标准

D.扩大门诊慢性病、特殊病病种范围

2.根据最新的医保政策，以下关于异地就医直接结算的说法，错误的是？

A.参保人员需在户籍地办理异地就医备案手续

B.异地就医直接结算的住院费用报销比例可能低于参保地

C.持医保卡在定点医疗机构住院，可直接结算符合规定的费用

D.异地就医直接结算范围已覆盖所有门诊和住院费用

3.某参保人员在定点药店使用医保卡购药，以下哪种情况可能需要全额自付？

A.购买纳入乙类目录的处方外购药品

B.购买纳入甲类目录的处方外购药品

C.购买医保目录外的药品

D.购买由定点零售药店提供的门诊统筹药品

4.2025年医保政策可能对以下哪类医疗机构的服务价格产生更直接的影响？

A.民营医疗机构

B.定点专科医院

C.未经医保部门协议准入的医疗机构

D.定点综合医院

5.医保基金支付实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费的目的是什么？

A.降低医务人员的诊疗费用

B.限制患者的用药种类

C.提高医保基金使用效率，控制医疗成本

D.减少定点医疗机构的收入

二、判断题

1.2025年起，所有城乡居民基本医疗保险个人缴费标准将统一提高。

2.参保人员因工作需要在非户籍地长期居住，无需办理异地就医备案即可直接结算住院费用。

3.门诊特殊病患者的医疗费用，在符合医保目录范围内，原则上由统筹基金按规定比例支付。

4.医保定点医疗机构可以为参保人员提供目录内的药品和诊疗项目，也可以随意提供目录外的服务。

5.医保基金的筹集主要依靠个人缴费和单位缴费，财政补贴是补充部分。

6.使用医保卡支付本人或近亲属非医保范围内的费用是被允许的。

7.对于基本医疗保险起付线以下的医疗费用，医保基金不予支付。

8.医保经办机构审核报销申请时，只需核对医疗费用是否属于医保目录范围。

三、简答题

1.简述医保政策调整对参保人员个人负担可能产生的影响。

2.请描述一下异地就医直接结算的基本流程。

3.在申请门诊特殊病报销时，通常需要提交哪些关键材料？

4.解释什么是“乙类药品”，使用乙类药品时，参保人员需要承担哪些费用？

5.请简述医疗保险报销流程中的“基本步骤”，并说明每个步骤的核心内容。

四、案例分析题

1.张先生是某市职工医保参保人员，因急性阑尾炎住院治疗，共花费医疗费用5万元。其中，医保目录内费用4.5万元，目录外费用0.5万元。已知该市职工医保住院起付线为1000元，统筹区报销比例为85%。请计算张先生此次住院需要个人自付多少费用？（假设目录内外费用均按相应比例报销，且目录外费用不享受报销待遇）

2.李女士随单位派驻外地工作，在居住地发现需要办理门诊特殊病（如高血压）备案。她不清楚具体流程，咨询了医保部门。请根据医保报销流程，分析李女士需要经历哪些主要环节才能完成备案并开始享受相关待遇？

试卷答案

一、选择题

1.C

*解析思路：政策调整往往涉及个人缴费标准的地区差异或逐年调整，而非统一“统一城乡居民基本医疗保险个人缴费标准”这样绝对的表述。A、B、D均为医保政策调整的常见方向。

2.A

*解析思路：异地就医备案通常需要参保人员在就医地办理，而非户籍地。B、C、D描述了异地就医直接结算的相关正确情况。

3.C

*解析思路：医保目录外的药品费用，无论是否使用医保卡，通常由个人全额承担。A、B、D描述的情况均符合医保报销或支付规定。

4.D

*解析思路：DRG付费方式将按病种付费，直接影响定点医疗机构的收入和成本控制，特别是综合医院，其病种范围广、数量多。A、B、C与支付方式改革关联性相对较小。

5.C

*解析思路：DRG付费的核心目标是通过标准化病例组合，控制医疗总成本，提高基金使用效率。A、B、D并非DRG付费的主要目的。

二、判断题

1.×

*解析思路：医保个人缴费标准通常根据经济发展水平和居民收入情况逐年调整，并非统一“统一提高”。各地会根据实际情况自主决定调整幅度。

2.×

*解析思路：长期在非户籍地居住