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短暂性脑缺血发作护理查房记录

一、疾病介绍

短暂性脑缺血发作是指脑部血液供应短暂性减少或中断，引起的短暂性神经功能障碍，症状一般持续数分钟至数小时，通常在24小时内完全恢复，不遗留永久性神经功能缺损，但常为脑卒中的先兆。其病因主要与脑动脉粥样硬化、微栓塞、血流动力学改变等因素相关，常见危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语含糊2小时”于2025年7月15日入院。患者2小时前在晨练时突然出现左侧肢体无力，持物不稳，行走时左下肢拖拽，同时伴有言语含糊，表达不清，但能听懂他人话语。无头痛、呕吐、意识障碍及抽搐。家属立即将其送至我院急诊，急诊行头颅CT检查未见明显急性脑梗死灶。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时9.0-11.0mmol/L；有吸烟史40年，每日吸烟20支。否认冠心病、房颤等病史。

三、护理评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。身高170cm，体重78kg，体质指数27.1kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，自主体位。

神经系统评估：左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；言语含糊，但能进行简单交流，理解力正常。

辅助检查：血常规显示白细胞6.5×10?/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L；血脂检查：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；血糖检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；凝血功能检查正常；颈动脉超声显示双侧颈动脉硬化伴斑块形成，左侧颈内动脉起始段狭窄约30%；头颅MRI未见明显急性梗死灶，MRA显示脑动脉硬化改变。

心理社会评估：患者对疾病认知不足，担心病情进展为脑卒中，存在焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗和护理。

四、护理问题

有受伤的风险：与左侧肢体无力有关。

焦虑：与对疾病预后不确定有关。

知识缺乏：缺乏关于短暂性脑缺血发作的预防、治疗及康复知识。

潜在并发症：脑卒中。

五、护理措施

安全护理：协助患者在床上翻身、移动，在患者活动时给予搀扶或使用助行器，防止跌倒受伤。保持病房环境整洁，移除障碍物，确保通道畅通。将患者常用物品放在伸手可及的地方，减少患者活动不便带来的风险。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者解释短暂性脑缺血发作的相关知识，说明积极治疗和护理的重要性，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

健康教育：向患者及家属讲解短暂性脑缺血发作的病因、危险因素、预防措施、治疗方法及康复知识。指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药，讲解药物的作用及常见不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、下肢水肿等，二甲双胍可能引起胃肠道不适等。告知患者定期复查的重要性，包括血压、血糖、血脂、颈动脉超声等检查。指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，低盐、低脂、糖尿病饮食，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，但避免剧烈运动。

病情观察：密切观察患者的生命体征，尤其是血压、血糖的变化，定期监测并记录。观察患者的神经功能状态，如肢体肌力、言语功能等有无变化，如有异常及时报告医生处理。警惕脑卒中的发生，如患者出现肢体肌力明显下降、言语不清加重、意识障碍等症状，立即通知医生进行紧急处理。

六、总结与医嘱

总结：患者张某因突发左侧肢体无力伴言语含糊入院，经检查诊断为短暂性脑缺血发作。目前患者生命体征平稳，左侧肢体肌力较入院时有所改善，言语功能逐渐恢复，但仍存在焦虑情绪，对疾病知识缺乏了解。通过实施上述护理措施，已在一定程度上保障了患者的安全，缓解了其焦虑情绪，提高了患者及家属对疾病的认知。

医嘱：

继续口服硝苯地平缓释片控制血压，监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量。

继续口服二甲双胍片控制血糖，注意饮食控制，定期监测血糖。

给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗，预防脑卒中的发生，观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。

给予阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块治疗，定期复查血脂、肝功能。

建议患者出院后继续进行康复训练，如肢体功能锻炼、言语训练等，促进神经功能恢复。

出院后1周、1个月、3个月定期来院复查，如有