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- 2025-10-03 发布于江西
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工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
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用工单位地址:
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人力资源和社会保障部制
工伤认定申请表
姓名
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出生年月
身份证号码
用人单位
用工单位
用工单位电话
职工电话
职业、工种或工作岗位
参与工伤保险时间
年月日
事故发生时间
年月日时分
诊断时间
伤害部位及疾病名称
申请工伤或视同工伤
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
家庭具体地址
受伤害时具体住址
受伤害通过简述(可转备注栏或另加附页)
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