工伤认定具体申请表.docVIP

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  • 2025-10-03 发布于江西
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工伤认定申请表

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

申请人地址:

邮政编码:

联系电话:

用工单位名称:

用工单位地址:

填表日期:

人力资源和社会保障部制

工伤认定申请表

姓名

性别

出生年月

身份证号码

用人单位

用工单位

用工单位电话

职工电话

职业、工种或工作岗位

参与工伤保险时间

年月日

事故发生时间

年月日时分

诊断时间

伤害部位及疾病名称

申请工伤或视同工伤

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

家庭具体地址

受伤害时具体住址

受伤害通过简述(可转备注栏或另加附页)

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