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医疗质量安全管理与监控

它是医院管理永恒的主题质量就是医院的生命医疗质量是医疗安全的保证一、医疗质量安全管理的重要性

医疗质量安全管理的责任1我院实行院、科两级质量管理责任体系院长是医院质量管理第一责任人。科室主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人管理职责。全员质量，人人参与。2

成立科室医疗质量与安全管理小组01组长：主任02副组长：副主任、护士长03成员：医师（主治医师以上）若干名04要明确分工，明确责任。05三、健全科室质量与安全管理组织

制定科室质量管理工作计划与实施方案管理总目标监控指标：科室要根据医院的要求，结合本科室的实际情况和重点来制定监控指标。四、医疗质量安全管理工作步骤

010203040506医疗质量安全监控指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分以下五个方面：单病种（特定病种）质量监控指标重症医学质量监控指标住院患者医疗质量与安全监控指标合理使用抗菌药物监控指标医院感染控制监测指标监控指标分类

住院患者医疗质量与安全监控指标01住院重点疾病总例数死亡例数2周与1月内再住院率（15日内再住院率、31日再住院率）平均住院日平均住院费用01

住院重点手术：06平均住院日死亡例数0204手术并发症07平均住院费用03术后非预期再手术住院例数（术后非预期再手术住院率）麻醉非预期相关事件例数05总例数01住院患者医疗质量与安全监控指标

入出院诊断符合率01治愈好转率02死亡率03平均住院日04平均住院费用等05临床路径病种列入单病种质控：可另加设入组率、退出率、平均检查费用、平均用药费用等。06单病种质量监控指标

非预期24∕48小时重返重症医学科率呼吸机相关肺炎预防率呼吸机相关肺炎发病率中心静脉置管相关血流感染发生率留置导尿管相关泌尿系感染发病率重症患者死亡率重症患者压疮发生率人工气道脱出例数（率）重症医学质量监控指标

01门诊患者抗菌药物处方比例抗菌药物使用强度住院患者微生物检验样本送检率020304一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制，一类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制药费收入占医疗总收入比重（率）等0506住院患者抗菌药物使用率合理用药监控指标

呼吸机相关肺炎发病率（‰）01留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）02血管导管相关血流感染率（‰）03不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）等。04医院感染控制质量监控指标

工作量指标：门诊人次、出院例数、手术例数等。1工作效率指标：出院者平均住院日、床位使用率、床位周转次数等。2病历书写质量指标：甲级率、无丙级病历等。3预约诊疗服务指标：门诊预约率、出院患者复诊预约率等。4其他监控指标

科室全员培训，人人知晓，人人参与。培训内容：01质量管理计划与实施方案02医疗核心制度03工作流程04技术规范等05㈡组织培训

01依据质量管理计划与方案，必须抓住以下要素做什么谁去做020304怎么做完成时间目标（指标）做好各项工作记录0506㈢组织实施

预先确定检查方法如随机抽查或预先确定检查重点部位、访谈法等。使用的管理技术（工具）记录检查工作活动过程检查发现了什么问题，尤其是主要问题（前3个问题是什么）。检查

针对存在问题，制定整改措施落实整改措施追踪评价管理效果（五）持续改进

介绍几种常用的质量管理方法持续改进质量管理运用PDCA方法追踪检查方法排列图方法因果图（鱼骨图）方法五、质量管理（监控）方法

计划01组织实施02检查03改进04通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。05㈠PDCA方法

PDCA循环。

某医院医疗差错事故记录表排列图方法

10080604020手术抢救护理诊断治疗频数100%60%20%因素ABC2623874㈡排列图（又称主次图、巴列特图）

㈢因果图（鱼骨图）手术方面医疗差错事故多因果分析图缺乏物质条件技术水平低技术人员未经审查缺乏基本训练盲目增设医疗网点，力量分散目无章法人员不配套组织管理不严手术方面的医疗差错无章可循有章不循违章不纠

它是应用数理统计方法对事物、问题进行分析排队，抓主要矛盾的一种定量分析技术。是一种简单明了的质量管理的有效工具。12排列图应用

对数据进行分类：根据问题的表现结果、产生的原因、或按问题的性质分。01按分类项目统计频数，计算频率和累计频率，并列表示之。02以分类项目为横坐标，项目频率为纵坐标，按频率由大到小的顺序作直条图。03排列图的制作步骤

并连成折线，称其为巴氏曲线。4、将累计频率在各对应直条的右上方描点，01如上图为某医院某年医疗差错事故记录，用排列图分析事故的主要原因。5、记载排列图标题及数据简历。02排列图的制作步骤

通常把累计百分率80%左右项目称为关键因素，记