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针对下肢骨折患者VTE中高风险的功能锻炼落实情况调查问卷

尊敬的患者：

您好！为了了解下肢骨折患者VTE（静脉血栓栓塞症）中高风险的功能锻炼落实情况，以便更好地为您提供服务和改进护理工作，我们特开展此次调查。您的回答对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。本问卷采用匿名方式，您提供的所有信息我们将严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！

一、患者基本信息

1.性别：

A.男

B.女

2.年龄：______岁

3.文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.职业：

A.工人

B.农民

C.公务员/事业单位人员

D.企业职员

E.个体经营者

F.学生

G.退休人员

H.其他（请注明）______

5.医疗费用支付方式：

A.城镇职工医疗保险

B.城镇居民医疗保险

C.新型农村合作医疗

D.商业保险

E.自费

F.其他（请注明）______

二、骨折相关信息

1.骨折部位：

A.髋部

B.股骨

C.胫骨

D.腓骨

E.足部

F.其他（请注明）______

2.骨折原因：

A.交通事故

B.高处坠落

C.跌倒

D.运动损伤

E.其他（请注明）______

3.骨折时间：

A.小于1周

B.12周

C.24周

D.48周

E.8周以上

4.