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截肢手术同意书模版

患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX岁

住院号：XXX科室：XXX科床号：XXX

临床诊断：XXX（如：右下肢严重开放性粉碎性骨折伴广泛软组织坏死；左下肢动脉硬化闭塞症Ⅳ期（Fontaine分期）；右股骨远端骨肉瘤伴病理性骨折等）

一、手术名称及术者信息

拟行手术：XXX（如：右大腿中下段截肢术；左小腿上段截肢术；右半骨盆截肢术等）

手术医师：XXX（主刀医师姓名及职称）、XXX（第一助手姓名及职称）

麻醉方式：XXX（如：全身麻醉；硬膜外麻醉联合神经阻滞；蛛网膜下腔麻醉等）

预计手术时间：XXX小时（视具体病情评估）

二、手术目的及预期效果

根据患者目前病情，经多学科会诊（MDT）讨论（如涉及创伤、血管外科、骨科、肿瘤内科等），结合影像学检查（如X线、CT、MRI、血管造影）、实验室检验（如血常规、凝血功能、感染指标、肿瘤标志物）及临床查体结果，患者目前存在以下不可逆或进行性恶化的病理状态：

1.肢体血供完全丧失（如动脉栓塞/血栓形成导致肢体冷感、苍白、无脉，经血管重建术尝试失败，或血管损伤范围超过可修复长度）；

2.严重感染无法控制（如气性坏疽、坏死性筋膜炎，经广谱抗生素、多次清创引流后感染灶仍向近端扩散，伴全身中毒症状（高热、白细胞持续升高、C反应蛋白＞100mg/L）、乳酸＞4mmol/L等）；

3.恶性肿瘤浸润（如肢体原发性肉瘤突破骨皮质或筋膜层，或转移性肿瘤导致病理性骨折、神经血管束侵犯，无法通过保肢手术实现R0切除）；

4.严重创伤后功能丧失（如肢体离断超过6小时未行再植，或毁损伤导致骨骼、肌肉、神经、血管复合性缺损，即使修复亦无法恢复负重或握持功能）。

本次手术的核心目的为：挽救患者生命（如控制感染性休克进展、阻止肿瘤转移）、阻止病情恶化（如防止感染毒素入血引发多器官功能障碍、避免坏死组织释放肌红蛋白导致急性肾损伤）、改善后续生活质量（如为安装假肢创造条件，减少长期卧床并发症）。

预期效果包括但不限于：

-感染灶或病灶完整清除，全身炎症反应综合征（SIRS）指标（体温、白细胞、心率、呼吸频率）逐渐恢复正常；

-生命体征（血压、血氧饱和度、尿量）稳定，休克状态得到纠正；

-残端软组织覆盖良好，为术后2-3个月安装假肢提供解剖基础；

-对于肿瘤患者，病理检查确认切缘阴性（R0切除），降低局部复发风险。

三、手术风险及可能出现的并发症

尽管术者将严格遵循无菌操作、精准解剖分离、妥善止血等原则，并制定应急预案（如备血、准备血管吻合器械、联系ICU预留床位），但任何手术均存在不确定性。以下风险已通过《医疗质量安全核心制度》要求的术前讨论确认，且为该类手术临床实践中可能出现的并发症，需向患者及家属充分说明：

（一）麻醉相关风险

1.麻醉药物过敏反应：可能出现皮疹、支气管痉挛、血压骤降（过敏性休克），需立即停用相关药物，给予肾上腺素、激素等抢救，严重者可能危及生命；

2.心肺功能异常：老年患者或合并基础疾病（如冠心病、慢性阻塞性肺疾病）者，可能出现术中心肌缺血（ST段改变、肌钙蛋白升高）、心律失常（房颤、室性早搏）、低氧血症（血氧饱和度＜90%），需调整麻醉深度、给予血管活性药物或机械通气支持；

3.神经损伤：椎管内麻醉可能导致穿刺部位血肿压迫神经（表现为术后下肢麻木、肌力下降），或局麻药误入血管引发抽搐、意识丧失，需紧急处理（如使用苯二氮?类药物控制抽搐、血浆置换）。

（二）术中风险及并发症

1.大出血：截肢平面可能涉及股动脉、腘动脉等大血管，若血管断端处理不当（如结扎线脱落、血管壁损伤），可能出现急性出血（出血量＞800ml），表现为血压下降、心率增快、术野渗血不止。需立即压迫止血、寻找出血点并重新结扎/缝合，必要时输血（红细胞悬液、血浆）或使用止血药物（如氨甲环酸）；

2.重要神经损伤：坐骨神经、胫神经等离断时若未充分游离，可能导致神经残端卷入瘢痕组织，后期形成神经瘤（表现为残端针刺样、电击样疼痛，药物治疗效果差，可能需二次手术切除神经瘤）；

3.截肢平面调整：术中探查可能发现坏死或肿瘤浸润范围超出术前评估（如肌肉层内隐藏性感染灶、肿瘤微转移灶），为确保切缘安全，需向上调整截肢平面（如原计划小腿截肢改为大腿截肢），可能影响术后假肢安装效果；

4.周围组织损伤：分离肌肉时可能误伤邻近肌腱、韧带（如股四头肌肌腱部分断裂），导致残端肌力减弱，术后需加强康复训练；或损伤深静脉（如股静脉），增加术后深静脉血栓形成风险。

（三）术后近期