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中医药治疗知情同意书-中西医药治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、治疗方案说明

经系统诊查，您当前西医诊断为：__________（需填写具体疾病名称及分期/分型，如“2型糖尿病（非增殖期视网膜病变）”“慢性萎缩性胃炎（伴中度肠上皮化生）”）；中医诊断为：__________（需填写具体证型，如“肝胃不和型胃痛”“气阴两虚型消渴”）。结合您的病情特点、体质状态及既往治疗反应，经中西医多学科讨论（或主治医师专业评估），建议采用中西医结合治疗方案，具体内容如下：

（一）核心治疗目标

1.近期目标：缓解主要症状（如__________，需具体描述，如“胃脘胀痛、夜间口干、关节晨僵30分钟以上”）、控制疾病活动指标（如__________，需具体描述，如“空腹血糖≤7.0mmol/L、C反应蛋白≤10mg/L”）、减轻西药副作用（如__________，需具体描述，如“激素导致的食欲亢进、生物制剂引发的注射部位红肿”）；

2.远期目标：改善体质偏颇（如__________，需具体描述，如“纠正湿热内蕴体质，减少痤疮复发”）、延缓疾病进展（如__________，需具体描述，如“减缓慢性肾病肾小球滤过率下降速度”）、提高生活质量（如__________，需具体描述，如“恢复日常家务劳动能力，睡眠质量从3小时/夜提升至6小时/夜”）。

（二）具体治疗措施

1.中药干预

-方剂组成：根据“__________”治则（需具体描述，如“疏肝和胃、清热化湿”“益气养阴、活血通络”），拟用__________方加减（需具体方剂名称，如“柴胡疏肝散合连朴饮”“生脉散合补阳还五汤”），药物组成包括：__________（需列出具体药味及剂量，如“柴胡10g、香附12g、黄连6g、厚朴9g、太子参15g、麦冬12g”）；

-炮制与煎服：部分药物需特殊炮制（如__________，需具体描述，如“生半夏需先煎1小时”“阿胶需烊化”），煎药方法为：头煎加水500ml，浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎煮30分钟，取汁200ml；二煎加水300ml，文火煎煮20分钟，取汁150ml，两煎混合后分早晚温服；

-疗程安排：初步拟定__________周为1个疗程（需具体时间，如“4周”“8周”），根据疗效评估调整后续方案。

2.中医外治疗法（如无外治则删除此部分）

-针灸：选取__________穴位（需具体描述，如“中脘、内关、足三里（双侧）、肝俞（双侧）”），采用__________手法（如“平补平泻”“提插捻转泻法”），留针20分钟，每周3次；

-推拿：针对__________部位（如“颈肩部”“腰背部”），采用__________手法（如“?法、按揉法、斜扳法”），每次20分钟，每周2次；

-其他：__________（如“耳穴压豆（取胃、肝、神门穴），每周更换1次”“中药熏洗（方剂：艾叶30g、透骨草20g，水温40-45℃，每日1次，每次20分钟）”）。

3.西药联用方案（如无西药则删除此部分）

-现有西药调整：继续使用__________（需具体药名、剂量、用法，如“二甲双胍0.5gtidpo”“甲泼尼龙8mgqdpo”），根据中药干预效果，拟在__________周后（需具体时间）逐步减少__________药物剂量（如“甲泼尼龙每2周减2mg”）；

-新增西药：因__________（需具体原因，如“急性疼痛发作期”“预防感染”），短期（__________天，需具体时间）使用__________（如“塞来昔布0.2gqdpo，连用7天”“头孢呋辛0.25gbidpo，连用5天”）。

（三）疗效评估计划

治疗期间每__________（如“2周”“1个月”）进行以下评估：

-症状评分：采用__________量表（如“视觉模拟评分法VAS评估疼痛”“SF-36量表评估生活质量”）；

-客观指标：检测__________（如“空腹血糖、糖化血红蛋白”“胃镜复查胃黏膜状态”“关节超声检查滑膜厚度”）；

-体质辨识：通过__________方法（如“中医体质辨识问卷”“舌脉四诊合参”）评估体质改善情况；

根据评估结果，可能调整中药方剂（如“增加清热药剂量”“加用重镇安神药”）、外治频次（如“针灸改为每周5次”）或西药方案（如“停用某类副作用明显药物”）。

二、治疗风险与获益告知

（一）预期获益

1.症状缓解：多数患