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中孕引产同意书

患者姓名：________性别：女年龄：____岁

身份证号：________________________联系方式：________（仅用于医疗沟通）

现住址：________________________

一、患者基本情况及当前诊断

患者因“停经____周，要求终止妊娠”于____年____月____日入院。末次月经：____年____月____日（平素月经周期规律，周期____天），孕____产____（其中顺产____次，剖宫产____次，人工流产____次，自然流产____次）。本次妊娠早孕期无明确有害物质接触史，孕____周外院超声提示胎儿双顶径____cm，股骨长____cm，NT值____mm（正常范围≤2.5mm）；孕____周本院系统超声提示：胎儿____（具体异常描述，如“双侧侧脑室增宽约1.2cm”“单脐动脉合并心脏室间隔缺损3mm”“唇腭裂Ⅱ度”或“母体合并系统性红斑狼疮活动期，心功能Ⅲ级”等医学指征）。

经本院产科、超声科、遗传科（或内科）多学科会诊（MDT）讨论，综合评估胎儿预后：若继续妊娠，胎儿出生后可能存在____（具体严重后果，如“重度智力障碍”“无法手术矫正的先天性心脏病”“母体妊娠风险评分≥10分，出现子痫前期、心力衰竭等危及生命的并发症概率＞50%”）。根据《母婴保健法》《产前诊断技术管理办法》及《妇产科学》（第9版）相关规定，结合患者及家属意愿，建议行中期妊娠引产术终止妊娠。

二、引产方式选择及医疗措施

根据患者孕周（____周）、宫颈条件（Bishop评分____分）、既往分娩史（是否有剖宫产史）及全身状况（无严重肝肾功能异常、凝血功能障碍等禁忌），拟采用以下引产方案（可多选，需标注选择项）：

□依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔内注射引产术（适用于14-27??周，成功率＞90%）；

□米非司酮联合米索前列醇药物引产（适用于宫颈条件差或有剖宫产史者，需阴道/口服给药，需密切监测宫缩）；

□水囊引产术（适用于对药物过敏或肝肾功能异常者，需严格无菌操作）；

□其他：________________________（需注明具体方案及依据）。

引产具体流程说明：

1.术前准备：需完成血常规（血红蛋白≥80g/L）、凝血功能（PT/APTT正常范围）、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、肝肾功能、心电图、胸部X线（或DR）、阴道分泌物检查（排除滴虫、霉菌感染，清洁度≤Ⅱ度）等基础检查；对怀疑胎儿染色体异常者，需签署《胎儿组织送检知情同意书》，引产术后留取胎儿组织行染色体核型分析或CNV检测。

2.术中操作：以依沙吖啶羊膜腔注射为例，患者取平卧位，超声定位胎盘及胎儿位置，选择无胎盘覆盖、羊水较多的部位（通常为脐下两横指），碘伏消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾，20-22G腰椎穿刺针垂直刺入羊膜腔（有突破感后回抽见澄清羊水），缓慢注入依沙吖啶____mg（剂量按孕周计算，通常50-100mg）。退针后压迫穿刺点3分钟，观察有无渗血、渗液。

3.产程观察：注射后约24-72小时出现规律宫缩（宫缩频率每5-10分钟2-3次，持续30秒以上），需由医护人员每2小时监测生命体征（血压、心率、体温）、宫缩强度及频率、阴道流液/流血情况；若48小时无宫缩，需评估是否追加药物或更换引产方式。

4.胎儿娩出：胎儿及胎盘娩出后，立即检查胎盘完整性（若胎盘缺损面积＞1/3或有明显胎膜残留），需行清宫术（超声引导下），避免产后出血；若宫颈裂伤（裂伤长度＞2cm或活动性出血），需立即缝合。

5.术后处理：胎儿娩出后常规肌内注射缩宫素10U促进子宫收缩，观察2小时内出血量（正常≤200ml）；术后24小时复查血常规（关注血红蛋白变化）、超声（了解宫腔内是否有残留）；预防性使用抗生素（如头孢呋辛1.5g静脉滴注，bid×3天）预防感染。

三、引产可能面临的风险及并发症

尽管医疗团队将严格遵循诊疗规范，尽力降低风险，但受个体差异、病情变化等因素影响，仍可能出现以下情况（需逐项说明，患者及家属需充分理解）：

（一）与引产操作直接相关的风险

1.引产失败（发生率约1%-3%）：表现为注射药物后72小时无规律宫缩，或宫缩强度不足导致胎儿未娩出。需更换引产方式（如加用米索前列醇阴道给药）或改行剖宫取胎术（罕见，仅适用于其他方法无效且母体生命受威胁时）。

2.子宫损伤：

-子宫穿孔（发生率约0.1%-0.5%）：多因穿刺针误穿子宫肌层（尤其合并子宫畸形、瘢痕子宫者），表现为穿刺时突感阻力消失、患者剧烈