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不可切除胰腺癌转化治疗的关键技术与评价标准摘要

不可切除胰腺癌包括局部晚期胰腺癌(LAPC)和转移性胰腺癌 (MPC),通常认为不适合手术治疗，因为手术并不能改善病人的预后。近年来随着术前治疗(如化疗和放化疗)以及手术技术(如动脉，

静脉重建，自体小肠移植)的发展，转化治疗的理念为部分不可切除胰腺癌病人提供了手术切除的机会。LAPC病人经过系统性治疗后手术切除的中位生存期为21.8~40.0个月，总体预后明显好于未手术组。MPC病人经过有效的系统性治疗也可以转化为手术切除治疗。尽管如此，不可切除胰腺癌的转化治疗仍面临诸多挑战，包括系统性治疗有效率不高，早期复发率高以及没有统一有效的病人筛选以及预测标准。未来随着精准医学与新型治疗手段的快速发展，通过多学科协作与持续的临床研究，转化治疗有望为更多不可切除胰腺癌病人带来生存获益。

不可切除胰腺癌(unresectablepancreaticcancer)包括局部晚期胰腺癌(locallyadvancedpancreaticcancer,LAPC)和转移性胰腺癌(metastaticpancreaticcancer,MPC),占比80%。美

国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐，对于不可切除的胰腺癌，治疗目标应以缓解症状和延长生存期为主[1-3]。近年来，随着多种新兴治疗手段的应用及外科技术的不断进步，部分原本被认为不可切除的病人通过系统治疗获得根治性手术机会[4],显著改善了其预后，转化治疗(conversiontherapy)的理念因而受到广泛关注[5]。

在此背景下，基于新型治疗模式和转化策略的研究结果显示，胰腺癌总体5年生存率已提升至23.3%[6]。本文围绕不可切除胰腺癌的转化治疗关键技术及疗效评价标准进行阐述，旨在为临床实践提供参考。

1LAPC的转化治疗

LAPC占初诊胰腺癌的30%～40%,其定义包括肿瘤与肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)或腹腔干(celiacartery)接触180°,或侵犯/闭塞肠系膜上静脉(superiormesentericvein,SMV)、门静脉等重要静脉，导致无法行血管重建[7-8]。LAPC的诊断除了解剖学标准，还应综合考虑肿瘤生物学行为及手术技术可行性。随着术前系统治疗(如化疗、放化疗)及手术技术(动脉切除与重建、自体小肠移植等)的发展，部分LAPC病人可通过降期治疗获得手术切除机会，从而显著改善其预后与生存率。

既往研究结果显示，在接受有效系统治疗(如改良

FOLFIRINOX方案)后行转化手术的LAPC病人，其中位生存期可达21.8～40.0个月，较未手术者显著延长[9-13]。尽管如此，单纯系统治疗仍难以长期控制疾病进展，手术切除仍为根治胰腺癌的唯一有效方式。Kirkegard等[14]指出，LAPC病人转化手术研究中存在“永恒时间偏倚”问题，即手术组病人在术前治疗阶段(通常为5~6个月)未出现死亡，而非手术组部分病人在此期间已进展或死亡，从而可能高估转化手术的效果。为克服该偏倚，Ushida等[10]在回顾性队列研究中对预后评分相近的不可切除胰腺癌病人进行了比

较，结果显示，手术组病人的总体生存期明显优于非手术组(P0.01)。Qiao等[15]通过倾向性评分匹配后分析亦表明，转化手术组病人较未手术组病人具有更长的生存期。尽管上述结果有一定说服力，但仍需前瞻性研究进一步验证。

肿瘤是否早期复发是评估LAPC转化手术成败的关

键指标，并与总体生存密切相关[16-17]。Seelen等[18]对荷兰8个胰腺中心及约翰·霍普金斯医院经系统治疗后行切除的LAPC病人进行回顾性分析，结果发现约1/3病人在术后6个月内复发，复发组病人的中位总体生存期仅为8.4个月，而无早期复发者中位生存期可达31.1个月(P0.001)。CA19-9水平是否降至正常、肿瘤分化程度及是否接受辅助治疗是早期复发的重要预测因素[19]。

考虑到LAPC与边界可切除胰腺癌(BRPC)在影像

学评估中存在一定主观性，明确LAPC的解剖学标准在临床中仍具重要意义。Rangelova等[9]研究结果显示，经过系统治疗后，BRPC与LAPC病人的手术结果差异无统计学意义。Oba等[20]利用美国国家癌症数据库分析7000例胰腺癌