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不可切除胰腺癌转化治疗的关键技术与评价标准

摘要

不可切除胰腺癌包括局部晚期胰腺癌(LAPC)和转移性胰腺癌

(MPC),通常认为不适合手术治疗，因为手术并不能改善病人的预

后。近年来随着术前治疗(如化疗和放化疗)以及手术技术(如动脉，

静脉重建，自体小肠移植)的发展，转化治疗的理念为部分不可切除

胰腺癌病人提供了手术切除的机会。LAPC病人经过系性治疗后手

术切除的中位生存期为21.8〜40.0个月，总体预后明显好于未手术组。

MPC病人经过有效的系性治疗也可以转化为手术切除治疗。尽管如

此，不可切除胰腺癌的转化治疗仍面临诸多挑战，包括系性治疗有

效率不高，早期复发率高以及没有一有效的病人筛选以及预测标准。

未来随着精准医学与新型治疗手段的快速发展，通过多学科协作与持

续的临床研究，转化治疗有望为更多不可切除胰腺癌病人带来生存获

、心

HTLo

不可切除胰腺癌(unresectablepancreaticcancer)包括局部

晚期胰腺癌(locallyadvancedpancreaticcancer,LAPC)和转移

性胰腺癌(metastaticpancreaticcancer,MPC),占比＞80%。美

国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐，对于不可切除的胰腺癌，治

疗目标应以缓解症状和延长生存期为主1-3］。近年来，随着多种

新兴治疗手段的应用及外科技术的不断进步，部分原本被认为不可切

除的病人通过系治疗获得根治性手术机会4］,显著改善了其预

后，转化治疗(conversiontherapy)的理念因而受到广泛关注5］。

在此背景下，基于新型治疗模式和转化策略的研究结果显示，胰腺癌

总体5年生存率已提升至23.3%6］。本文围绕不可切除胰腺癌的

转化治疗关键技术及疗效评价标准进行阐述，旨在为临床实践提供参

考。

1ILAPC的转化治疗

LAPC占初诊胰腺癌的30%〜40%,其定义包括肿瘤与肠系膜上动

脉（superiormesentericartery,SMA）或腹腔干（celiacartery）

接触＞180°,或侵犯/闭塞肠系膜上静脉（superiormesentericvein,

SMV）、门静脉等重要静脉，导致无法行血管重建7-8］。LAPC的

诊断除了解剖学标准，还应综合考虑肿瘤生物学行为及手术技术可行

性。随着术前系治疗（如化疗、放化疗）及手术技术（动脉切除与

重建、自体小肠移植等）的发展，部分LAPC病人可通过降期治疗获

得手术切除机会，从而显著改善其预后与生存率。

既往研究结果显示，在接受有效系治疗（如改良

F0LFIRIN0X方案）后行转化手术的LAPC病人，其中位生存期可达

21.8〜40.0个月，较未手术者显著延长9-13］o尽管如此，单纯

系治疗仍难以长期控制疾病进展，手术切除仍为根治胰腺癌的唯一

有效方式。Kirkegard等14］指出，LAPC病人转化手术研究中存在

“永恒时间偏倚”问题，即手术组病人在术前治疗阶段（通常为5〜

6个月）未出现死亡，而非手术组部分病人在此期间已进展或死亡，

从而可能高估转化手术的效果。为克服该偏倚，Ushida等10］在

回顾性队列研究中对预后评分相近的不可切除胰腺癌病人进行了比

较，结果显示，手术组病人的总体生存期明显优于非手术组(PV0.01)。

Qiao等15］通过倾向性评分匹配后分析亦表明，转化手术组病人

较未手术组病人具有更长的生存期。尽管上述结果有一定说服力，但

仍需前瞻性研究进一步验证。

肿瘤是否早期复发是评估LAPC转化手术成败的关

键指标，并与总体生存密切相关16-17］。Seelen等18］对荷兰

8个胰腺中心及约翰-霍普金斯医院经系治疗后行切除的LAPC病

人进行回顾性分析，结果发现约1/3病人在术后6个月内复发，复发

组病人的中位总体生存期仅为8.4个月，而无早期复发者中位生存期

可达31.1个月(P0.001)oCA19-9水平是否降至正常、肿瘤分化

程度及是否接受辅助治疗是早期复发的重要预测因素19］。

考虑到LAPC与边界可切除胰腺癌(BRPC)在影像

学评估中存在一定主观性，明确LAPC的解剖学标准在临床中仍