养老机构老年人照护和健康档案管理规范 .pdfVIP

养老机构老年人照护和健康档案管理规范

1范围

本文件规定了养老机构老年人照护和健康档案的总体要求、档案

内容和档案管理。

本文件适用于养老机构老年人照护和健康档案的管理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可

少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本

文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于

本文件。

GB/T18894电子文件归档与电子档案管理规范

GB38600—2019养老机构服务安全基本规范

GB/T42195—2022老年人能力评估规范

MZ/T168—2021养老机构老年人健康档案管理规范

3术语和定义

GB38600一2019界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1照护档案carerecord

养老机构的老年人在日常生活照料和护理等活动中形成的文字、

符号、图表及声像等资料的总和。

4总体要求

4.1养老机构应建立老年人照护和健康档案管理制度，并按照“一

人一档”建立老年人照护和健康档案，建档率应为100%o

4.2养老机构应保护老年人隐，不得泄露老年人照护和健康档

案信息。

4.3老年人照护和健康档案需要工作人员、老年人或相关第三方

签名时，应由本人亲笔签署。

4.4养老机构应归档保存老年人照护和健康档案，包括电子、纸

质、声像、实物等档案。

4.5老年人照护和健康档案采集应真实、准确、及时、完整、规

范。

5档案内容

5.1照护档案

5.1.1老年人能力评估内容参见GB/T42195—2022规范性附录A、

B、Co

5.1.2风险知情告知书内容应包括但不限于噎食、食品药品误食、

压疮、烫伤、坠床、跌倒、他伤和自伤、走失、文娱活动意外等风险

的告知。

5.1.3养老服务合同内容应包括但不限于入住条件、护理等级、

服务内容、入住区域及收费标准、缴费与结算方式、甲方的权力和义

务、乙方（丙方）的权力和义务、担保责任、风险承担、合同期限、合

同终止与解除、特别约定、违约责任、纠纷的解决方式及管辖、通知

与送达、合同生效及附件。

5.1.4老年人照护计划内容应包括但不限于生活照料服务、膳食

服务、清洁卫生服务、洗涤服务、文化娱乐服务、心理/精神支撑服

务、安宁服务、委托服务和教育服务。

5.1.5照护记录单内容应包括但不限于饮食照料、起居照料、清

洁卫生照料、排泄照料和体位转移照料。

5.1.6照护等级调整单内容应包括但不限于调整前照护等级、调

整后照护等级、调整原因和收费标准。

5.1.7出院申请单内容应包括但不限于老年人姓名、性别、房间、

床号、入院时间、出院时间、出院原因、物品交接、费用结算和核对

签名。

5.2健康档案

老年人健康档案内容应符合MZ/T168—2021第5章的要求。

6档案管理

6.1建档

6.1.1老年人照护和健康档案应编号，同一老年人在同一养老机

构多次入住应使用同一档案号。

6.1.2老年人照护和健康档案封面内容应包括但不限于档案编号、

老年人姓名、性别、出生年月、入院时间、出院时间。

6.1.3养老机构应建立老年人照护和健康档案的目录。

6.1.4养老机构宜按照GB/T18894的要求建立电子档案。

6.2查阅和使用

养老机构应配合老年人、相关第三方或监督管理部门对老年人照

护和健康档案进行查阅、复制和使用，查阅人员不得涂改、转借、拆

分、损毁档案。

6.3保管

6.3.1养老机构老年人照护和健康档案应定点集中存放，并指定

专人负责保管，不得出现涂改、拆分和损毁。

6.3.2在院老年人的照护和健康档案应按照“谁记录，谁保管”

的原则进行保管。

6.3.3出院老年人的照护和健康档案应装订并按照档案号顺序有

序归档保管。

6.3.4档案保管场所应配备防火、防盗、防水、防光、防尘、防

有害气体、防有害生物以及温湿度调控等必要的设施设备，保障档案