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医院医疗风险管理规章与流程制度

第一章总则

第一条目的与依据

为有效识别、评估、控制和应对在医疗服务过程中可能存在的各类风险，保障患者安全与医疗质量，维护医院正常医疗秩序及声誉，依据国家相关法律法规及行业规范，结合本院实际，特制定本制度。

第二条定义

本制度所称医疗风险，是指在医疗活动中可能发生的、由于医疗行为本身或医疗环境等因素导致患者受到伤害或损失，以及医院因此承担法律责任、经济损失或声誉损害的可能性。

第三条适用范围

本制度适用于本院所有科室、部门及其全体医务人员在医疗活动中的风险管理行为。进修人员、实习人员及其他在院从事与医疗相关活动的人员，参照本制度执行。

第四条基本原则

医疗风险管理遵循“预防为主、全程监控、分级负责、持续改进”的原则。坚持以患者为中心，将风险管理理念融入医疗服务全过程。

第二章组织架构与职责

第五条医院医疗风险管理委员会

医院设立医疗风险管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗副院长担任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、院感、药学、设备、信息、后勤、纪检监察等相关部门负责人及临床、医技科室专家代表。其主要职责为：

1.审议医院医疗风险管理的中长期规划和年度工作计划；

2.审定医疗风险管理相关制度、流程及应急预案；

3.组织、协调、监督全院医疗风险管理工作的开展；

4.定期分析医院医疗风险状况，评估风险管理成效；

5.对重大医疗风险事件进行审议，提出处理意见和改进措施。

第六条医务部（或质控部）

医务部（或质控部）作为医疗风险管理委员会的常设办事机构，负责日常医疗风险管理工作的组织实施与协调。主要职责包括：

1.组织开展医疗风险的识别、评估、监测与报告工作；

2.汇总、分析医疗风险数据，定期向医疗风险管理委员会报告；

3.组织医疗安全知识培训与教育，提升全员风险意识；

4.协调处理医疗纠纷及相关投诉，参与重大医疗风险事件的调查与处理。

第七条科室医疗风险管理小组

各临床、医技科室成立医疗风险管理小组，由科主任担任组长，护士长及高年资医务人员为成员。主要职责为：

1.落实医院医疗风险管理的各项制度与要求；

2.组织本科室医疗风险的日常排查与识别；

3.及时上报本科室发生的医疗安全（不良）事件及潜在风险；

4.针对本科室存在的风险点，制定并落实改进措施；

5.开展科室内部的风险教育与培训。

第八条医务人员职责

全体医务人员是医疗风险管理的直接参与者和执行者，负有以下职责：

1.严格遵守各项医疗规章制度、技术操作规范和岗位职责；

2.主动学习医疗风险管理知识，增强风险防范意识和能力；

3.在医疗活动中，审慎评估患者情况，预见并规避潜在风险；

4.及时、准确、完整地记录医疗文书；

5.发生或发现医疗安全（不良）事件、潜在风险隐患时，立即采取应急措施，并按规定程序上报。

第三章医疗风险的识别与评估

第九条风险识别

各科室应结合自身专业特点，通过日常医疗活动、病历讨论、不良事件分析、患者反馈、设备维护检查、环境巡查等多种途径，持续识别医疗服务各环节（如诊疗决策、操作执行、用药、院内感染、信息安全、后勤保障等）存在的潜在风险因素。

第十条风险评估

对识别出的医疗风险，应从发生的可能性、后果的严重性以及现有控制措施的有效性等方面进行综合评估。可采用定性与定量相结合的方法，确定风险等级。医院定期组织对全院性重大或系统性风险进行专项评估。

第十一条风险信息收集与分析

医务部（或质控部）负责建立医疗风险信息收集平台，定期汇总、整理各科室上报的风险信息及医疗安全（不良）事件数据。通过趋势分析、根本原因分析（RCA）等方法，找出风险发生的深层原因，为制定风险控制策略提供依据。

第四章医疗风险的控制与应对

第十二条风险控制策略

根据风险评估结果，对不同等级的风险采取相应的控制措施：

1.高风险：立即采取措施暂停相关操作或服务，组织专家论证，制定并实施有效的风险消减方案，必要时上报上级主管部门。

2.中风险：制定明确的改进计划和时间表，落实责任人，加强监控和培训，降低风险至可接受水平。

3.低风险：持续监测，利用现有制度和流程进行管理，并关注其变化趋势。

第十三条风险控制措施的制定与实施

针对已识别和评估的风险，各相关部门及科室应制定具体、可操作的控制措施，内容包括但不限于：完善制度流程、加强人员培训、改进技术方法、升级设施设备、优化服务环境、强化患者沟通等。措施的实施应明确责任人和完成时限。

第十四条应急预案管理

医院及各科室应针对可能发生的重大医疗风险事件（如大规模医院感染暴发、重大医疗技术并发症、群体性不明原因疾病等）制定相应的应急预案。应急预案应明确组织机构、职责分工、响应程序、处置措施、资源保