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常见疼痛科药物应用指南

疼痛是临床实践中最常见的症状之一，它不仅是一种生理感受，也深刻影响着患者的心理状态和生活质量。疼痛科药物治疗作为疼痛管理的重要手段，其合理应用直接关系到治疗效果与患者安全。本指南旨在梳理常见疼痛科药物的应用原则、主要类别及注意事项，为临床实践提供参考。

一、疼痛药物治疗的基本原则

在探讨具体药物之前，理解并遵循疼痛药物治疗的基本原则至关重要。这些原则是确保治疗安全有效的基石。

首先，明确诊断是前提。疼痛只是一种症状，其背后往往隐藏着复杂的病因。在开具处方前，临床医生需尽力明确疼痛的性质（如伤害性、神经病理性或混合性）、部位、程度、发作特点以及可能的病因，这将直接指导药物的选择。

其次，应根据疼痛的性质和严重程度选择合适的药物。国际上广泛采用的疼痛评估量表（如NRS评分）可为药物选择提供量化参考。对于轻度疼痛，可能选用非甾体抗炎药；中重度疼痛则可能需要考虑阿片类镇痛药或联合用药。

再者，个体化治疗是核心。不同患者对药物的反应、耐受性及基础疾病状况存在显著差异。因此，药物的选择、剂量的调整都应充分考虑患者的个体情况，并在治疗过程中密切观察，及时调整方案。

此外，口服给药途径因其无创、方便、患者易于接受等优点，通常作为首选，除非存在口服禁忌或紧急情况。同时，提倡按阶梯、按时给药，而非按需给药，特别是对于慢性疼痛患者，以维持稳定的血药浓度，持续缓解疼痛。

最后，也是极为重要的一点，是密切关注药物的不良反应，并进行积极的风险管理。任何镇痛药物都可能带来不良反应，临床医生需权衡疗效与风险，向患者充分告知，并采取必要的预防措施。

二、常用疼痛科药物类别及应用

（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs是临床应用最为广泛的一类镇痛药，主要通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素合成，从而发挥抗炎、镇痛和解热作用。根据对COX-1和COX-2选择性的不同，可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。

此类药物主要适用于轻至中度的各种炎性疼痛，如骨关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等引起的疼痛，也可用于手术后的急性疼痛、创伤性疼痛等。

常用的非选择性NSAIDs包括布洛芬、双氯芬酸等；选择性COX-2抑制剂如塞来昔布等，其胃肠道不良反应相对较少，但需注意心血管方面的潜在风险。

使用NSAIDs时，需警惕其常见的不良反应。胃肠道损伤是最常见的问题，可表现为消化不良、胃溃疡甚至出血。心血管系统风险也不容忽视，尤其是选择性COX-2抑制剂和部分传统NSAIDs，可能增加高血压、心肌梗死和脑卒中的发生风险。此外，NSAIDs还可能对肾脏造成损害，影响肾功能，对于已有肾脏基础疾病、脱水或老年患者需格外谨慎。长期使用还可能影响血小板功能，增加出血倾向。因此，临床应用中应尽量选择最低有效剂量，避免长期大剂量使用，有胃肠道风险者可加用胃黏膜保护剂，存在多种危险因素的患者应优先考虑其他镇痛方案。

（二）阿片类镇痛药

阿片类镇痛药通过激动中枢神经系统特定部位的阿片受体而产生强大的镇痛作用，是治疗中重度疼痛的核心药物。根据镇痛强度，可分为弱阿片类（如可待因、曲马多）和强阿片类（如吗啡、羟考酮、芬太尼等）。

弱阿片类药物通常用于中度疼痛，或与NSAIDs联合用于中重度疼痛的初始治疗。强阿片类药物则主要用于其他药物无效的重度急性疼痛（如严重创伤、大手术后）和慢性癌痛。

阿片类药物的不良反应是临床使用中需要重点关注的问题。常见的包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、头晕等。其中，便秘通常持续存在，需要预防性使用缓泻剂。呼吸抑制是最严重的不良反应，尽管在规范使用时发生率较低，但仍需警惕，尤其是在用药初期、剂量调整阶段以及老年或体弱患者中。此外，长期使用阿片类药物可能导致生理依赖和耐受性，在慢性非癌痛患者中，还需警惕药物滥用和成瘾的风险，因此必须严格掌握适应证，进行规范的处方和管理。

（三）抗惊厥药与抗抑郁药

此类药物原本并非为镇痛设计，但在临床实践中发现其对神经病理性疼痛具有良好的治疗效果，已成为神经病理性疼痛药物治疗的重要组成部分。

抗惊厥药中，普瑞巴林和加巴喷丁应用较为广泛。它们通过作用于中枢神经系统的电压门控钙通道，减少兴奋性神经递质的释放，从而缓解神经病理性疼痛，如带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变等。常见的不良反应包括头晕、嗜睡、共济失调等，通常在治疗初期出现，随治疗进行可能逐渐耐受。

某些抗抑郁药，如阿米替林等三环类抗抑郁药，以及文拉法辛、度洛西汀等5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），也被证实对神经病理性疼痛有效。其镇痛作用可能与其调节中枢疼痛传导通路中的神经递质有关，同时还能改善患者伴随的抑郁和焦虑情绪。三环类抗抑郁药的不良反应相对较多，如口干、便秘、嗜睡、体位性低血压等，在老年患者中需谨慎使用。SNRIs类药