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创建三级医院实施方案

一、总体目标

通过3年系统建设（20X5-20X7年），实现医院综合实力达到国家三级医院标准，建成区域内技术领先、服务优质、管理规范的现代化综合医院。具体指标包括：开放床位800张以上，年门急诊量突破80万人次，住院人次超3万，开展三级医院必备技术项目达100%，MDT（多学科协作）诊疗模式覆盖80%以上疑难病种，医护人员本科及以上学历占比≥90%，三甲医院专家驻点指导常态化，电子病历应用水平达到5级以上，通过国家三级医院评审验收。

二、组织架构

（一）创建工作领导小组

组长：院长、党委书记

副组长：分管副院长（医疗、护理、行政、后勤）

成员：医务科、护理部、人事科、质控科、设备科、信息科、财务科、临床科室主任等

职责：统筹创建工作，审批实施方案，协调重大资源，定期召开推进会（每月1次），解决创建瓶颈问题。

（二）专项工作组

1.医疗质量组（牵头部门：医务科）

负责核心制度落实、诊疗规范制定、临床路径管理、医疗技术准入、疑难病例讨论等工作，建立季度医疗质量分析会制度。

2.学科建设组（牵头部门：科教科）

制定重点专科建设计划，推动3个省级重点专科、5个市级重点专科创建，引进开展新技术项目50项以上，每年发表SCI论文≥10篇。

3.人才梯队组（牵头部门：人事科）

实施“名医工程”，引进博士学历人才15名、副高以上职称专家20名，选派60名骨干医师到三甲医院进修，组织全员三基三严培训考核（合格率100%）。

4.服务提升组（牵头部门：护理部）

推行优质护理服务示范工程，实现责任制整体护理全覆盖，患者满意度保持在95%以上，投诉处理及时率100%。

5.硬件改造组（牵头部门：后勤科）

完成门诊楼扩建（新增面积8000㎡）、急诊ICU升级（床位30张）、消毒供应中心标准化改造，配置3.0T核磁共振、DSA等大型设备。

6.信息化建设组（牵头部门：信息科）

建成电子病历系统、医院信息平台、远程医疗中心，实现HIS、LIS、PACS系统互联互通，满足智慧医院建设标准。

7.评审迎检组（牵头部门：质控科）

对照《三级医院评审标准》建立台账，定期开展模拟检查，整改率达100%，编写评审汇报材料及支撑材料汇编。

三、重点任务

（一）医疗质量与安全体系建设

1.严格执行18项核心制度，建立“日巡查、周通报、月考核”机制，将制度落实情况与科室绩效挂钩（权重占30%）。

2.完善不良事件上报系统，目标年上报率≥每百张床位20件，分析整改率100%，重点降低手术并发症、院内感染等指标。

3.推行临床路径管理，覆盖主要病种≥80%，入径率≥70%，变异率控制在20%以内，平均住院日降至8天以下。

4.加强手术分级管理，建立手术医师授权动态考核机制，每年开展手术技能培训不少于4次，确保三四级手术占比≥40%。

（二）学科与人才队伍建设

1.重点打造心血管内科、神经内科、骨科3个龙头学科，配置介入导管室、智能骨科手术导航系统等高端设备，每年投入学科建设资金不低于总收入的5%。

2.实施“双师型”人才培养计划，聘请10名三甲医院专家担任学科顾问，建立联合门诊、手术带教机制，每年选派20名骨干医师外出进修。

3.完善人才激励机制，对引进的博士给予50万元安家补贴，对开展新技术项目的团队给予项目经费30%-50%的奖励，建立职称评聘向临床一线倾斜制度。

4.加强教学科研能力建设，与高校共建临床教学基地，每年承担市级以上科研项目≥10项，开展继续教育项目≥20个。

（三）基础设施与设备升级

1.20X5年完成门诊楼扩建工程，增设20个专科诊室、5个标准化手术室，建立一站式服务中心，缩短患者平均挂号排队时间至10分钟以内。

2.20X6年完成急诊医学科改造，建设30张床位的ICU重症监护单元，配置呼吸机、血液净化机等生命支持设备，达到国家胸痛中心、卒中中心建设标准。

3.20X7年前购置3.0T核磁共振、64排CT、DSA血管造影机等大型设备，更新超声、检验等设备200台件，设备总值达2亿元以上，满足三级医院设备配置标准。

4.改造后勤保障系统，建立智能物流传输系统、中心供氧系统、污水处理系统，实现后勤服务社会化托管，保障设备完好率≥95%。

（四）信息化与智慧医院建设

1.20X5年实现电子病历系统升级，达到5级应用水平，支持结构化病历书写、临床决策支持（CDSS）、智能提醒功能。

2.20X6年建成医院信息平台，实现HIS、LIS、PACS、EMR等系统数据互通，开展预约诊疗、在线缴费、报告查询等互联网+医疗服务，线上服务占比≥30%。

3.20X7年建成远程医疗中心，与3家省级三甲医院建立合作，开展远程会诊、教学