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案例推理在护士考试中的试题及答案

患者，女，68岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴不能平卧3小时”急诊入院。既往有“高血压病”病史15年，最高血压180/110mmHg，未规律服用降压药；“2型糖尿病”病史8年，口服二甲双胍0.5gtid控制血糖，空腹血糖波动在7-9mmol/L。3小时前因情绪激动后出现胸闷加重，呼吸费力，被迫坐起，咳嗽，咳少量粉红色泡沫样痰，伴大汗、头晕。查体：T36.8℃，P124次/分，R30次/分，BP190/105mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉充盈。双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率124次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝肋下2cm，质软，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：NT-proBNP15600pg/ml（正常＜125pg/ml），肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04ng/ml），随机血糖13.2mmol/L，血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??18mmol/L。心电图：窦性心动过速，左心室高电压，ST-T段压低。胸部X线：双肺纹理增多，可见蝶形片状模糊阴影，心影增大。

问题1：根据上述案例，患者目前最可能的医疗诊断是什么？请列出诊断依据。

问题2：针对该患者的当前状态，列出3个主要的护理诊断（需包含相关因素）。

问题3：患者入院后医嘱予“呋塞米40mg静推q6h”“毛花苷丙0.4mg静推st”“硝普钠50mg+5%葡萄糖50ml微泵静注（起始剂量0.5μg/kg/min）”，请说明护士执行这些医嘱时需重点观察的内容。

问题4：患者经治疗后症状缓解，准备出院。请为其设计包含用药指导、饮食管理、症状监测3方面的健康教育方案。

答案1：

最可能的医疗诊断：高血压性心脏病、急性左心衰竭（急性肺水肿）。

诊断依据：

（1）病史：有长期高血压病史（15年）且未规律控制，存在心脏结构改变基础（心界左下扩大、左心室高电压）；

（2）诱因：情绪激动为急性心衰常见诱因；

（3）症状：突发严重呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰（肺水肿典型表现）；

（4）体征：呼吸频率增快（30次/分）、低氧血症（SpO?88%）、双肺满布湿啰音及哮鸣音（肺泡及支气管内液体渗出）、肝颈静脉回流征阳性（右心受累表现）；

（5）辅助检查：NT-proBNP显著升高（提示心功能不全），胸部X线示蝶形片状阴影（肺水肿特征性改变），血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg）。

答案2：

主要护理诊断：

（1）气体交换受损：与急性肺水肿导致肺泡通气/血流比例失调有关；

（2）活动无耐力：与心排血量减少、组织灌注不足有关；

（3）潜在并发症：心源性休克（与严重心衰导致有效循环血量不足有关）；

（4）体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关（可选前3个）。

答案3：

执行医嘱时需重点观察内容：

（1）呋塞米：①尿量及电解质（尤其是血钾，警惕低钾血症，表现为乏力、腹胀、心律失常）；②血压变化（大量利尿可能导致低血压）；③肾功能（监测血肌酐，避免过度利尿加重肾灌注不足）。

（2）毛花苷丙：①心率及心律（控制心室率，警惕洋地黄中毒，如出现室性早搏二联律、恶心呕吐、黄视等）；②电解质（低血钾易诱发中毒）；③用药前需听心率（若＜60次/分应暂停给药）。

（3）硝普钠：①血压监测（初始剂量需缓慢滴定，避免低血压，目标收缩压控制在130-150mmHg）；②输注时需避光（药物见光分解产生氰化物）；③用药时间（连续使用不超过72小时，警惕氰化物中毒，表现为意识改变、代谢性酸中毒）；④观察头痛、面部潮红等血管扩张副作用。

答案4：

出院健康教育方案：

（1）用药指导：①严格遵医嘱服用降压药（如ACEI/ARB类药物）、利尿剂（如氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）及降糖药，不可自行增减或停药；②学会识别洋地黄中毒症状（如恶心、呕吐、视力模糊），出现时立即就诊；③服用利尿剂期间需监测体重（每日晨起空腹测体重，若3天内体重增加＞2kg提示水钠潴留），并适当补钾（如食用香蕉、橙子）。

（2）饮食管理：①限盐（每日＜5g），避免腌制品、酱菜；②限水（每日饮水量=前1日尿量+500ml），避免大量饮水或汤类；③糖尿病饮食（碳水化合物占50-60%，蛋白质0.8-1.0g/kg/d，低脂饮食），避免高糖水果（如荔枝、龙眼）；④少量多餐，避免过饱（减轻心脏负担）。

（3）症状监测：①每日监测血压（早、晚各1次，记录数值）、心率（静息状态下）及空腹血糖；②警惕心衰加重信号：夜间阵发