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慢性支气管炎诊疗指南

一、概述

慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。该病是一种常见的慢性呼吸道疾病，严重影响患者的生活质量，若病情持续进展，可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等。

二、病因及发病机制

1.吸烟：吸烟是慢性支气管炎最重要的环境发病因素。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应，如损伤气道上皮细胞和纤毛运动，使气道净化能力下降；促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多；刺激副交感神经而使支气管平滑肌收缩，气道阻力增加；使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成等。

2.职业粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可能促进慢性支气管炎的发病。

3.空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。

4.感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。

5.其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大等机体因素和气候等环境因素均与慢性支气管炎的发生和发展有关。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血循环障碍，有利于继发感染。老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染。

三、临床表现

1.症状

-咳嗽：一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。

-咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性痰，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。

-喘息或气急：喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。

2.体征

-早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。

四、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高。

-痰液检查：涂片或培养可发现致病菌，常见的有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，有助于指导抗生素的选择。

2.影像学检查

-X线检查：早期可无异常。反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。

-胸部CT检查：一般不作为常规检查。但对于鉴别诊断有重要意义，如排除肺部其他疾病，如肺结核、肺癌、支气管扩张等。

3.肺功能检查

-通气功能检查：早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。发展到气道狭窄或阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气容积（FEV?）占用力肺活量（FVC）的比值减少（70%），最大通气量减少，残气量增加等。

-支气管舒张试验：有助于与支气管哮喘相鉴别。

五、诊断标准

根据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病即可作出诊断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。

六、鉴别诊断

1.咳嗽变异性哮喘：以刺激性咳嗽为主要症状，多为阵发性干咳，夜间及凌晨咳嗽明显，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。支气管舒张试验或激发试验阳性有助于鉴别。

2.肺结核：常有低热、乏力、盗汗及消瘦等结核中毒症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，咯血较为常见。痰中可找到结核菌，胸部X线检查和胸部CT检查可发现肺部结核病灶。

3.支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。胸部CT检查可见支气管呈囊状或柱状扩张。

4.肺癌：患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，或出现刺激性干咳。胸部X线、CT检查可发现占位性病变或阻塞性肺不张、肺炎等。痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查等有助于明确诊断。

5.矽肺及其他尘肺：有粉尘和职业接触史。胸部X线检查可见矽结节、肺门阴影扩大及网状纹理增多等表现。

七、治疗

1.急性加重期治疗

-控制感染：根据病原菌类型选用抗生素。轻症可口服，