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丽水社区居民健康档案智能调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！为更好地了解您的健康状况，提升社区公共卫生服务水平，建立科学、完善的居民健康档案，丽水社区卫生服务中心特开展本次健康状况调查。本问卷采用匿名方式，所有信息将严格保密，仅用于健康管理和医疗服务。请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！

??基本信息

姓名（可选）：__________

性别：

?男

?女

出生日期：____年____月____日（自动计算年龄：____岁）

身份证号（用于健康档案唯一标识，严格保密）：________________________

联系电话：________________

家庭住址：丽水市____区____街道____小区____栋____室

婚姻状况：

?未婚

?已婚

?离异

?丧偶

职业：________________________

文化程度：

?小学及以下

?初中

?高中/中专

?大专

?本科及以上

??健康状况

您目前是否患有以下慢性病？（可多选）

?高血压

?糖尿病

?冠心病

?脑卒中（中风）

?慢性阻塞性肺疾病（COPD）

?恶性肿瘤

?严重精神障碍

?肺结核

?其他：__________

?无上述慢性病

是否曾被医生确诊有以下疾病？

?肝炎（乙肝/丙肝等）

?骨质疏松

?关节炎

?肾脏疾病

?甲状腺疾病

?无

是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、癌症等）

?是（请注明：__________）

?否

是否有药物或食物过敏史？

?是（请注明：__________）

?否

是否有手术史？

?是（时间及手术名称：__________）

?否

是否接种过以下疫苗？（可多选）

?新冠疫苗

?流感疫苗（近一年）

?肺炎疫苗

?乙肝疫苗

?其他：__________

?均未接种

??生活方式

吸烟情况：

?从不吸烟

?已戒烟（戒烟时间：____年）

?偶尔吸烟

?经常吸烟（每日____支）

饮酒情况：

?从不饮酒

?偶尔饮酒（每月≤3次）

?经常饮酒（每周＞3次，每次饮酒量：____两白酒/啤酒/红酒）

?已戒酒

每周体育锻炼频率：

?从不锻炼

?1-2次

?3-5次

?6-7次

每次锻炼时长：____分钟

主要锻炼方式：__________（如散步、跑步、广场舞等）

饮食习惯：

?清淡为主

?偏咸

?偏油

?偏甜

?偏辣

每日蔬果摄入：?足够?一般?较少

每日饮水量：____杯（约____ml）

睡眠情况：

每晚平均睡眠时间：____小时

睡眠质量：

?良好（入睡快、无中断）

?一般（偶有失眠）

?较差（经常失眠、易醒）

心理状态（近一个月）：

是否常感焦虑或抑郁？

?是

?否

是否需要心理支持或咨询？

?是

?否

??健康服务需求

您是否已建立居民健康档案？

?是（档案编号：__________）

?否

您是否愿意接受以下健康服务？（可多选）

?每年免费体检

?慢性病随访管理

?健康讲座与咨询

?中医养生指导

?家庭医生签约服务

?儿童/老年人专项健康管理

?不需要

您希望社区提供哪些健康服务？（请填写）

??智能提醒与授权

?我授权丽水社区卫生服务中心根据本问卷信息建立/更新我的健康档案，并接收健康提醒、随访通知等服务。

签名：__________

填写日期：____年____月____日

??服务热线：丽水社区卫生服务中心XXX-XXXXXXX

??地址：丽水市XX区XX路XX号

??温馨提示：本问卷可通过手机扫码在线填写，支持语音输入，方便老年人使用。完成填写后可领取健康小礼品一份！

智能功能说明（后台系统支持）：

自动识别高危人群（如慢性病、不良生活习惯者），触发随访任务；

根据年龄、性别、病史推荐个性化体检项目；

与区域健康平台对接，实现档案动态更新；

支持数据分析，助力社区健康干预策略制定。