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手术室目标责任书

为进一步规范手术室管理，明确工作责任，提升医疗服务质量与安全水平，保障患者手术安全及医务人员职业安全，经医院管理层与手术室团队充分协商，特制定本目标责任书。责任双方如下：

甲方：XX医院医务部（代表医院管理方）

乙方：XX医院手术室（责任主体为手术室全体工作人员，主责人为手术室护士长XXX）

本责任书以《医疗质量管理办法》《医院手术部（室）管理规范（试行）》《医院感染管理办法》等相关法规为依据，结合医院年度质量安全目标制定，明确202X年度手术室核心工作目标及具体责任。

一、医疗质量与安全目标

1.手术安全管理：严格执行《手术安全核查制度》，落实“三步核查法”（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前），核查内容完整率100%，核查记录规范率100%；建立手术风险评估机制，术前根据ASA分级、手术分级、患者基础疾病等进行风险评估，评估覆盖率100%；对高风险手术（四级手术、急诊手术、危重症患者手术）实施多学科术前讨论，讨论参与率≥95%，讨论记录完整率100%。

2.围手术期管理：规范手术患者交接流程，使用标准化交接单（含患者身份、生命体征、手术部位标识、特殊用药/过敏史、术中需用物品等12项内容），交接核对准确率100%；落实术中危急值报告制度，建立“接获-复述-确认-处理-反馈”闭环流程，危急值处理及时率≥98%（处理时间≤10分钟）；控制非计划二次手术率≤0.3%（以术后72小时内再次手术为统计标准）。

3.手术计时与耗材管理：严格记录手术开始/结束时间，计时误差≤5分钟；规范手术耗材使用，执行“双人核对”制度（使用前核对名称、规格、有效期，使用后核对数量），耗材追溯信息完整率100%（包括生产批号、使用患者信息、植入类耗材登记编号）；杜绝术中耗材短缺导致的手术延误事件（年发生率≤0.1%）。

二、医院感染控制目标

1.环境与消毒管理：手术间空气细菌菌落数≤4CFU/皿（沉降法，30分钟），每月由院感科抽样监测，合格率100%；物体表面（包括手术床、器械车、仪器设备表面）细菌菌落数≤5CFU/cm2，每日清洁后抽样检测，合格率≥98%；手术器械、敷料等无菌物品合格率100%（包括压力蒸汽灭菌效果监测、化学指示卡变色符合率、生物监测每周1次且结果阴性）。

2.无菌操作规范：手术人员穿无菌手术衣、戴无菌手套后，无菌区域认知正确率100%；手术过程中，器械传递符合“无接触”原则（禁止手对手传递），违规操作发生率≤0.5%；连台手术间自净时间≥30分钟（空气净化系统持续运行），未达标手术间不得开展下一台手术。

3.医疗废物管理：严格分类处置医疗废物，感染性废物（如纱布、手套）使用黄色专用袋，病理性废物（如切除组织）使用双层黄色袋并标注“病理性”，损伤性废物（如刀片、缝合针）使用硬塑锐器盒；医疗废物交接登记完整率100%（含种类、重量、交接时间、交接人签字），暂存时间≤48小时，无混装、漏装事件发生。

三、设备与物资管理目标

1.手术设备管理：建立“一设备一档”制度，包括设备名称、型号、购置时间、维护记录、操作手册等，档案完整率100%；日常维护由专人负责（每台设备指定1名责任护士），每日开机前检查功能状态（如麻醉机呼吸参数、电刀输出功率、腔镜设备清晰度），检查记录完整率100%；设备故障时启动应急预案（30分钟内调配备用设备），因设备故障导致的手术延误率≤0.2%。

2.物资储备管理：常规手术包（如普外包、骨科包）储备量≥日平均使用量的1.5倍，急救物资（如肾上腺素、除颤电极片）实行“定数量、定位置、定专人”管理，每周清点1次，账物相符率100%；高值耗材（如心脏支架、人工关节）实行“零库存”管理，使用前48小时由临床科室申请，手术室与设备科联合验收，验收合格率100%。

四、教学与科研目标

1.临床教学：承担医院规培生、实习护士、进修人员的手术室带教任务，制定年度带教计划（含理论授课24学时、操作培训16学时、病例讨论8次），带教覆盖率100%；带教结束后进行考核（理论≥80分，操作≥90分），考核通过率≥95%；每季度组织1次教学反馈会，收集学员意见并整改，整改落实率100%。

2.科研与质量改进：参与医院级以上科研项目≥1项（202X年目标为《腹腔镜手术器械清洗质量优化研究》），发表核心期刊论文≥1篇；针对手术室关键质量指标（如手术安全核查缺陷率、院感事件发生率）开展PDCA循环改进，每季度完成1个改进项目，改进后指标较基线下降≥20%；参与多学科质量改进协作组（如围手术期加速康复外科团队），年度参与活动≥6次。

五、团队建设与职业安全目标

1.人员培训与考核：全年组织业务学习≥12次（内容涵盖新技