手术室术前访视制度.docxVIP

手术室术前访视制度

手术室术前访视是围手术期护理的重要环节，通过系统评估患者生理、心理状态，针对性开展健康教育与沟通，可有效降低手术风险、提升患者配合度及围手术期安全性。本制度适用于本院所有择期手术患者（含日间手术），急诊手术参照执行但需简化流程并确保核心信息传递。具体内容如下：

一、访视人员资质与职责

1.人员要求：由手术室注册护士担任主访视者，需具备2年以上临床护理经验，熟悉手术科室常见疾病护理要点及麻醉相关知识。特殊病例（如复杂手术、多器官功能障碍、精神障碍患者）需由手术室护理组长或护士长参与访视。

2.职责分工：主访视护士负责完成患者评估、健康教育及记录；护理组长/护士长负责疑难病例指导、质量监督及特殊需求协调；病房责任护士需配合提供患者动态信息（如近期病情变化、检查结果异常）。

二、访视时间与地点

1.常规时间：择期手术患者于术前1日（工作日8:00-17:00，节假日提前至前一工作日）完成访视；日间手术患者于术前1日或手术当日晨（需提前3小时）完成。

2.特殊调整：若患者术前1日病情突变（如发热、血压波动≥20mmHg、血糖＞13.9mmol/L），应延迟访视并与病房医生确认手术是否暂停；急诊手术患者于接患者入手术室前30分钟内完成核心内容访视（重点评估生命体征、过敏史、禁食禁饮情况）。

3.地点：原则上在病房患者床边进行，需保护隐私（拉隔帘或选择单独病房）；意识障碍或儿童患者需家属/监护人陪同。

三、访视前准备

1.信息收集：访视前30分钟登录医院电子病历系统，查阅患者以下信息并记录于《手术室术前访视单》（以下简称“访视单”）：

-基本信息：姓名、年龄、性别、床号、住院号、手术日期/时间、手术名称（含侧别）、麻醉方式（全麻/椎管内麻醉/神经阻滞等）、主刀医生及麻醉医生姓名。

-病史资料：主诉、现病史（重点记录与手术相关症状，如冠心病患者的胸痛频率、糖尿病患者的血糖控制情况）、既往史（高血压、心脏病、哮喘等慢性病史，手术史及术后并发症）、过敏史（药物/食物/接触性过敏，记录具体过敏原及反应类型）。

-辅助检查：近期血常规（重点关注血红蛋白＜80g/L、血小板＜50×10?/L）、凝血功能（INR＞1.5、APTT＞45秒）、肝肾功能（血肌酐＞176.8μmol/L、ALT＞80U/L）、感染筛查（乙肝/丙肝/梅毒/HIV结果）、影像学报告（重点标注手术部位异常如骨折移位、肿瘤侵犯范围）及心电图/肺功能异常（如房颤、FEV1＜70%预计值）。

-治疗情况：当前用药（抗凝药/抗血小板药需记录停药时间，如华法林停药5天以上、阿司匹林停药7天以上；降糖药类型及末次用药时间，胰岛素患者需标注基础量与餐时量）、术前准备（皮肤准备完成情况、肠道准备效果如排便次数/性状）。

2.物资准备：携带访视单、笔、手电筒（用于检查手术部位皮肤）、模型（如体位模型、麻醉穿刺模型）、健康教育手册（含手术室环境图、禁食禁饮时间表、术中体位示意图）、翻译工具（针对语言障碍患者）。

四、访视实施流程

（一）评估阶段（10-15分钟）

1.生理评估：

-生命体征：测量并记录体温（＞37.5℃需联系医生确认手术）、血压（收缩压＞160mmHg或＜90mmHg、舒张压＞100mmHg或＜60mmHg需标注）、心率（＞100次/分或＜50次/分）、血氧饱和度（＜95%需关注呼吸功能）。

-营养与代谢：观察患者体型（BMI＜18.5或＞28需标注）、皮肤弹性（干燥/水肿提示脱水或低蛋白血症）、口唇/甲床颜色（苍白提示贫血，发绀提示缺氧）；询问24小时饮食情况（胃肠手术患者需确认是否按医嘱进食流质）、排尿排便异常（如腹泻/便秘影响肠道准备）。

-手术部位：暴露手术区域（需家属回避），检查皮肤完整性（有无破损、感染灶、皮疹）、毛发是否备净（骨科手术需提前3日备皮并观察有无毛囊炎）、标记是否正确（如左/右下肢手术需确认医生已用记号笔标记）。

-特殊体征：检查口腔（有无活动义齿、松动牙齿，需指导患者术前取下）、肢体活动度（脊柱手术患者需测试直腿抬高角度，关节置换患者需记录患侧活动范围）、静脉通路（评估手背/前臂血管条件，为术中输液做准备）。

2.心理评估：

-采用观察法与访谈法结合：观察患者表情（紧张/淡漠）、肢体语言（握拳/蜷缩）；询问“您对明天的手术最担心的是什么？”“之前是否做过手术？当时的感受如何？”等问题，评估焦虑程度（轻度：偶有失眠；中度：持续心悸/食欲下降；重度：无法入睡/哭泣）。

-认知水平：通过提问“您知道自己要做什么手术吗？”“手术前需要禁食多久？