传统医学师承出师考核申请表.docxVIP

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附件2老式医学师承出师考核申请表

姓名

性别

民族

出生

年月

籍贯

出生地点

参加工作时间

现从事重要职业

学历

学位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存储单位、地址及邮政编码

联络电话

传真

电子邮件地址

个人简历

起止年月

学习(工作)单位

毕(肄、结)业

指导老师

姓名

指导老师单位

指导老师

职称

指导老师

工作年限

指导老师

联系电话

指导老师

通讯地址

指导老师重要学术思想、临床经验和学术专长

指导老师

意见

签名:

年月曰

核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见

印章

年月曰

省级中医药管理部门审核意见

印章

年月曰

填表阐明:

1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

2。表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4。个人简历应从小学写起.

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