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慢性支气管炎临床诊疗指南

一、概述

慢性支气管炎（chronicbronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。

二、流行病学

慢性支气管炎是一种常见的慢性呼吸道疾病，随着年龄的增长，患病率逐渐升高。在我国，慢性支气管炎的患病率约为3%-5%，北方患病率高于南方，农村患病率高于城市。吸烟、空气污染、职业粉尘和化学物质暴露、感染等是慢性支气管炎的主要危险因素。

三、病因和发病机制

1.吸烟：吸烟是慢性支气管炎最重要的发病因素。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；支气管黏膜充血水肿、黏液积聚，容易继发感染。此外，吸烟还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿的发生。

2.职业粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟无关的慢性支气管炎。

3.空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染创造条件。

4.感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。

5.其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大等机体因素和气候等环境因素均与慢性支气管炎的发生和发展有关。寒冷空气可以刺激腺体分泌黏液增加和纤毛运动减弱，削弱气道的防御功能。

四、临床表现

1.症状

-咳嗽：一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。

-咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。

-喘息或气急：喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。

2.体征：早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。

五、实验室和其他检查

1.血液检查：细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高。

2.痰液检查：可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞。

3.胸部X线检查：早期可无异常。反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。

4.肺功能检查：早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。发展到气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值减少（FEV?/FVC70%），最大通气量减少，流量-容积曲线减低更为明显。

5.血气分析：对晚期患者可出现低氧血症、高碳酸血症，有助于判断呼吸衰竭的类型。

六、诊断

依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。

七、鉴别诊断

1.咳嗽变异性哮喘：以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。支气管激发试验阳性可鉴别。

2.嗜酸粒细胞性支气管炎：临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸粒细胞比例≥3%可以诊断。

3.肺结核：常有低热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。

4.支气管肺癌：多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。

5.肺间质纤维化：临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。

6.支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查可确定诊断。

八、治疗

1.急性加重期治疗

-控制感染：根据病原菌类型选用抗生素。轻症可口服，较重患者用肌