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胸膜间皮瘤临床路径

一、适用对象

第一诊断为胸膜间皮瘤（ICD10：C45.0），行胸膜间皮瘤手术（ICD9CM3：34.534.6，37.1）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《胸部外科手术学》（黄国俊、任长裕主编，人民卫生出版社）等。

1.临床表现

常见症状包括胸痛、气短、咳嗽、消瘦等。胸痛通常为持续性钝痛，不易被止痛药物缓解。随着病情进展，气短症状会逐渐加重，严重影响患者的日常生活。部分患者可能伴有发热、乏力等全身症状。

体格检查可发现胸腔积液征，如患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失等。

2.影像学检查

胸部X线片：可见胸腔积液或胸膜增厚表现。早期可能仅表现为肋膈角变钝，随着病情发展，可出现大片致密影，肋间隙变窄等。

胸部CT扫描：能清晰显示胸膜增厚的程度、范围，以及是否有结节状或肿块状病变。增强CT有助于判断病变的血供情况，对于鉴别良恶性病变有一定帮助。典型表现为胸膜广泛增厚，可呈结节状或不规则状，可伴有胸腔积液。

3.病理检查

胸腔镜检查及活检：是诊断胸膜间皮瘤的重要方法。通过胸腔镜可以直接观察胸膜病变的形态、范围，并可取组织进行病理检查，明确诊断及病理类型。

开胸活检：当胸腔镜检查无法进行或诊断不明确时，可考虑开胸活检。

胸水脱落细胞检查：部分患者可在胸水中找到间皮瘤细胞，但阳性率相对较低。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《胸部外科手术学》（黄国俊、任长裕主编，人民卫生出版社）等。

1.手术治疗

胸膜切除术：适用于早期局限性胸膜间皮瘤，患者身体状况能够耐受手术。手术目的是切除病变的胸膜组织，缓解症状，提高生活质量，延长生存期。手术方式可根据病变范围选择全胸膜切除或部分胸膜切除。

胸膜外全肺切除术：对于病变广泛、侵犯肺组织的患者，可考虑行胸膜外全肺切除术。该手术创伤较大，对患者的心肺功能要求较高，术后可能出现较多并发症。

2.综合治疗

化疗：常用的化疗药物有培美曲塞联合顺铂等。化疗可作为手术前后的辅助治疗，也可用于无法手术的患者，以控制肿瘤的生长和扩散，缓解症状，提高患者的生活质量。

放疗：可用于局部控制肿瘤，缓解疼痛等症状。对于手术切缘阳性或无法完全切除的患者，术后放疗可降低局部复发率。

四、标准住院日为1221天

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：C45.0胸膜间皮瘤疾病编码。

2.有手术治疗指征，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）35天

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规。通过血常规可了解患者是否有贫血、感染等情况；尿常规可排查泌尿系统疾病；大便常规可发现肠道寄生虫、潜血等异常。

肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。评估患者的肝肾功能、凝血状态，了解是否存在感染性疾病，为手术安全提供保障。

肺功能、动脉血气分析。评估患者的肺通气和换气功能，判断患者能否耐受手术。

心电图。了解患者的心脏功能，排查心律失常等心脏疾病。

胸部正侧位片、胸部CT（平扫+增强）。明确胸膜病变的部位、范围、与周围组织的关系等，为手术方案的制定提供重要依据。

2.根据患者病情可选择的检查项目

超声心动图：对于年龄较大、有心脏病史或心电图异常的患者，评估心脏结构和功能。

全身PETCT：有助于判断肿瘤的分期，了解全身其他部位是否存在转移病灶。

骨扫描：排查是否有骨转移。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.建议使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛等。预防性用药时间为术前0.52小时静脉给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次剂量。

八、手术日为入院第46天

1.麻醉方式：双腔气管插管全身麻醉。双腔气管插管可实现单肺通气，便于手术操作，减少对健侧肺的影响。

2.手术方式：根据患者病情选择胸膜切除术或胸膜外全肺切除术。

3.术中用药：麻醉常规用药、止血药、血管活性药物等。根据手术情况合理使用止血药，维持患者的循环稳定。

4.输血：根据术中失血情况决定是