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胸外科诊疗指南技术操作规范

一、术前评估

（一）病史采集

详细询问患者的一般情况，包括年龄、性别、职业、吸烟史等。对于吸烟患者，需了解吸烟的年限、每日吸烟量等。了解患者的现病史，包括症状出现的时间、部位、性质、程度、诱因、缓解因素等。例如，对于胸痛患者，要询问胸痛的具体位置（是胸骨后、心前区、侧胸部等），疼痛的性质（如刺痛、钝痛、压榨性痛等），是否伴有呼吸困难、咳嗽、咯血等症状。既往史方面，了解患者是否有其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病可能影响手术的耐受性和预后。家族史也很重要，某些胸外科疾病可能具有遗传倾向，如某些遗传性肺癌综合征等。个人史中，还需了解患者的职业暴露情况，如是否长期接触石棉、粉尘等有害物质。

（二）体格检查

全面的体格检查是胸外科评估的重要环节。首先检查生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。胸部检查要注意胸廓的形态，有无畸形、不对称等。触诊时，检查有无压痛、肿块，注意肿块的大小、质地、活动度等。听诊肺部呼吸音，判断有无减弱、增强、啰音等情况，同时注意心音是否正常。对于纵隔疾病患者，还需检查颈部有无肿大的淋巴结，有无上腔静脉压迫综合征的表现，如头面部及上肢水肿、颈静脉怒张等。

（三）实验室检查

1.血常规：了解患者的血红蛋白水平，判断有无贫血，贫血可能影响患者的手术耐受性。白细胞计数及分类有助于判断有无感染等情况。

2.凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血状态，防止手术中出现出血不止的情况。

3.肝肾功能：了解肝脏和肾脏的功能，对于判断患者对手术及术后药物治疗的耐受性至关重要。肝功能异常可能影响药物的代谢，肾功能异常可能影响药物的排泄。

4.电解质：维持电解质平衡对于患者的生理功能正常运行非常重要，手术前后电解质紊乱可能导致心律失常等严重并发症。

5.肿瘤标志物：如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA211）等，对于肺癌等胸部肿瘤的诊断、病情监测和预后评估有一定的参考价值。

（四）影像学检查

1.胸部X线：是最基本的胸部影像学检查方法，可初步观察肺部的大致形态、有无肺部阴影、气胸、胸腔积液等情况。对于肺部占位性病变，可了解其大致位置、大小等。

2.胸部CT：是胸外科常用的重要检查手段。它能更清晰地显示肺部的细微结构，对于肺部小结节的发现、定性诊断有很大帮助。增强CT还可以观察病变的血供情况，有助于判断病变的性质，如区分肿瘤的良恶性，了解纵隔内淋巴结的情况等。

3.磁共振成像（MRI）：对于某些软组织病变的诊断有独特的优势，如纵隔肿瘤的诊断，可更好地显示肿瘤与周围血管、神经等结构的关系。在肺癌的分期中，对于判断有无胸壁、椎体等部位的侵犯有一定的价值。

4.正电子发射断层扫描（PETCT）：对于肺癌等胸部肿瘤的诊断、分期和疗效评估有重要意义。它可以通过检测肿瘤细胞的代谢活性，发现全身其他部位的转移病灶，帮助制定更合理的治疗方案。

5.超声检查：常用于评估胸腔积液的情况，可准确判断积液的量、部位，引导胸腔穿刺抽液。对于纵隔内的某些病变，如纵隔囊肿等，超声也有一定的诊断价值。还可用于检查颈部、锁骨上淋巴结有无转移。

（五）心肺功能评估

1.肺功能检查：包括通气功能和换气功能检查。常用的指标有第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC等，评估患者的通气功能。弥散功能检查可了解肺部的换气功能。对于拟行肺切除术的患者，肺功能评估非常重要，以判断患者能否耐受手术及切除的范围。

2.心电图：常规心电图可发现心律失常、心肌缺血等情况。对于有心脏病史或年龄较大的患者，还可能需要进行动态心电图监测（Holter），以更全面地了解心脏的电活动情况。

3.心脏超声：评估心脏的结构和功能，了解有无心脏瓣膜疾病、心肌病变、心功能不全等情况，对于判断患者的心脏对手术的耐受性有重要意义。

二、常见胸外科疾病的诊断与治疗

（一）肺癌

1.诊断

临床表现：早期肺癌可能无明显症状，部分患者可出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。随着病情进展，可出现声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等表现。

影像学检查：胸部CT是诊断肺癌的重要方法，可发现肺部结节或肿块，其形态、边缘、密度等特征有助于判断肿瘤的性质。PETCT对于肺癌的分期有重要价值，可发现全身其他部位的转移病灶。

病理诊断：痰细胞学检查可发现癌细胞，但阳性率较低。支气管镜检查可直接观察气管和支气管内的病变情况，并可取组织进行病理检查，对于中央型肺癌的诊断有重要意义。经皮肺穿刺活检适用于周围型肺癌，在CT或超声引导下进行，获取病变组织