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一例高脂血症患者的护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

-姓名：张某

-性别：男

-年龄：56岁

-职业：企业管理人员

-住院号：2025XXXX

-入院时间：2025年6月10日

-入院诊断：混合型高脂血症（家族性可能性大），高血压2级，脂肪肝

主诉：

体检发现血脂升高10余年，近1月自觉胸闷、乏力。

现病史：

患者10余年前体检发现血脂异常，未规律治疗。近1月出现活动后胸闷、乏力，休息后缓解。无胸痛、呼吸困难。为进一步诊治收入院。

既往史：

-高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，服用氨氯地平控制

-否认糖尿病、冠心病史

-无手术、外伤史

-否认药物过敏史

个人史：

-吸烟20年，每日约10支

-饮酒史：每周2-3次，每次白酒约2两

-饮食偏好：高油高盐，喜食动物内脏

-缺乏运动，工作压力大

家族史：

-父亲：高血压、冠心病，65岁去世

-母亲：糖尿病、高脂血症

-妹妹：高脂血症

二、体格检查

生命体征：

-体温：36.5℃

-脉搏：82次/分

-呼吸：18次/分

-血压：145/90mmHg

-身高：172cm

-体重：85kg

-BMI：28.7kg/m2（超重）

-腰围：95cm（男性≥90cm为超标）

一般情况：

发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：

无黄染，未见黄色瘤。

心肺检查：

-心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

-双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音

腹部检查：

平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

四肢脊柱：

活动自如，双下肢无水肿。

三、辅助检查

实验室检查：

入院时：

-总胆固醇(TC)：7.8mmol/L（正常5.2）

-甘油三酯(TG)：3.2mmol/L（正常1.7）

-低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)：5.1mmol/L（正常3.4）

-高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：0.9mmol/L（正常1.0）

-空腹血糖：5.6mmol/L

-糖化血红蛋白：5.7%

-肝肾功能：ALT58U/L（轻度升高），其余正常

-肌酸激酶：正常

入院后复查（2周）：

-TC：6.2mmol/L

-TG：2.4mmol/L

-LDL-C：3.6mmol/L

-HDL-C：1.0mmol/L

-ALT：45U/L（较前下降）

影像学检查：

-腹部超声：脂肪肝（轻度）

-颈动脉超声：双侧颈动脉内中膜增厚，右侧可见5.2×1.8mm斑块

-心电图：窦性心律，未见缺血性改变

-心脏超声：左室舒张功能轻度减退，射血分数65%

四、诊断与治疗计划

诊断：

1.?混合型高脂血症（家族性可能性大）

2.?高血压2级（极高危）

3.?脂肪肝（轻度）

4.?颈动脉粥样硬化伴斑块形成

治疗目标：

-LDL-C目标值：1.8mmol/L（极高危人群）

-血压目标：130/80mmHg

-体重目标：BMI24kg/m2

-生活方式全面改善

治疗计划：

1.?药物治疗：

-阿托伐他汀20mg，每晚一次

-依折麦布10mg，每日一次

-氨氯地平5mg，每日一次

-阿司匹林100mg，每日一次

2.?非药物治疗：

-饮食管理：低胆固醇、低饱和脂肪饮食

-运动处方：有氧运动为主，每周≥150分钟

-体重管理：6个月内减重5-10%

-戒烟限酒

-心理调适

五、护理评估

5.1生理评估

-生命体征：血压145/90mmHg，需进一步控制

-营养状况：超重(BMI28.7)，腰围超标

-实验室指标：血脂显著升高，肝功能轻度异常

-心血管风险：高血压、颈动脉斑块，极高危人群

5.2心理社会评估

-认知水平：对高脂血症危害认识不足

-心理状态：存在焦虑情绪，担心疾病进展

-社会支持：家人支持度一般，工作压力大

-行为习惯：高油高盐饮食，缺乏运动，吸烟饮酒

5.3风险评估

-心血管事件风险：极高危

-药物不良反应风险：他汀类可能引起肝损伤、肌痛

-生活方式改变难度：高

六、护理诊断与目标

6.1护理诊断

1.?知识缺乏：与对高脂血症认知不足有关

2.?营养失调：与摄入过多、饮食结构不合理有关

3.?低效性健康管理：与不良生活习惯有关

4.?焦虑：与担心疾病预后有关

5.?潜在并发症：冠心病、脑卒中等心血管事件

6.2护理目标

1.?患者能说出高脂血症相关知识及自我管理方法

2.?患者血脂水平下降至目标值

3.?患者建立健康生活方式

4.?患者焦虑情绪缓解

5.?未发生心血管并发症

七、护理措施

7.1健康教育

-疾病知识：讲解高脂血症类型、危害及治疗目标

-用药指导：详细说明各类药物作用、用法及注意事项

-饮食指导：提供个性化饮食方案，计算每