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皮肤科手术风险告知与同意书模板

皮肤科手术风险告知与同意书

患者基本信息

*姓名：_________________________性别：_____年龄：_____

*联系方式：_____________________

*就诊科室：皮肤科

*病历号（如有）：_________________

手术名称：_________________________________________________

手术日期（拟）：________年____月____日

手术预计时长：________

手术医师：_________________________

手术地点：_________________________

一、手术目的及必要性告知

医师已向我详细解释了我的皮肤状况（诊断为：_________________________），并建议进行上述手术治疗。医师告知我，此手术的主要目的是：（请根据具体手术填写，可多选或补充）

*□去除病灶（如色素痣、皮肤肿瘤、囊肿等）

*□明确病变性质（病理诊断）

*□改善外观

*□缓解症状（如疼痛、瘙痒、功能障碍等）

*□其他：_________________________

医师已告知我，除手术外，可能的其他治疗方案（如适用）及其利弊，我已了解并选择手术治疗。

二、手术潜在风险及并发症告知

医师已向我详细解释了本手术可能存在的风险及可能发生的并发症，包括但不限于：

1.麻醉风险：尽管局部麻醉相对安全，仍可能出现：

*对麻醉药物的过敏反应（轻度皮疹、瘙痒至严重过敏性休克，危及生命）。

*局麻药毒性反应（如头晕、耳鸣、口舌麻木、心悸，严重者可致抽搐、心律失常）。

*注射部位疼痛、血肿、感染。

2.出血与血肿：手术中及手术后可能出现出血。少量出血为正常现象，若出血较多或形成血肿，可能需要再次处理（如压迫、引流甚至再次手术）。

3.感染：任何手术都有感染的风险。若发生感染，可能需要局部或全身使用抗生素治疗，严重感染可能导致伤口裂开、延迟愈合，甚至需要进一步手术。

4.伤口愈合不良：可能出现伤口裂开、延迟愈合、皮肤坏死（尤其在血供较差区域或有基础疾病如糖尿病时）。

5.瘢痕形成：手术必然会留下瘢痕。瘢痕的大小、形态、颜色受个人体质（如瘢痕体质者可能形成明显增生性瘢痕或瘢痕疙瘩）、手术部位、伤口张力、术后护理等多种因素影响。瘢痕可能伴随瘙痒、疼痛或外观上的不美观。

6.色素异常：术后手术部位皮肤可能出现色素沉着（颜色变深）或色素减退（颜色变浅/发白），多数可逐渐恢复，但少数可能长期存在或永久存在。

7.疼痛：术后会有不同程度的疼痛或不适感，一般可通过药物缓解。

8.感觉异常：手术区域可能出现暂时性或永久性的皮肤感觉减退、麻木、刺痛或敏感。

9.手术效果不理想：

*对于美容性手术，术后效果可能与患者预期存在差异。

*对于治疗性手术，可能因病灶未能完全切除（如肿瘤边界不清或为恶性肿瘤浸润）、术后复发等原因导致效果不佳，可能需要再次手术或其他辅助治疗。

10.病情复发或恶变风险：对于某些皮肤病变（如色素痣、皮肤肿瘤），尽管医师会尽力完整切除，但仍存在一定的复发风险。对于恶性肿瘤，还存在转移的风险，需要长期随访。

11.过敏反应：对手术中使用的消毒剂、缝线、敷料等材料可能发生过敏反应。

12.其他不可预见的风险和并发症：由于个体差异及医学科学的局限性，可能出现一些难以预料的意外情况和并发症。

三、医生为降低上述风险所采取的措施

医师已告知我，他们将严格按照医疗规范和操作常规进行手术，包括：

*详细的术前评估，排除手术禁忌证。

*严格的无菌操作技术。

*精细的手术操作，尽量减少组织损伤。

*术后给予必要的用药指导和护理建议。

四、患者知情选择

我已仔细阅读并充分理解上述《皮肤科手术风险告知与同意书》的全部内容，特别是关于“手术潜在风险及并发症告知”部分。医师已就我提出的所有疑问进行了详细解答，使我对以下事项有了清晰的认识：

*我所患的疾病诊断和推荐的手术方式。

*该手术的预期目的和可能达到的效果。

*不进行手术可能面临的风险和后果。

*手术过程中及术后可能发生的风险、并发症及其应对措施。

我明白手术效果受个体差异、病情严重程度、术后护理等多种因素影响，医师不能保证手术绝对成功或完全满足我的期望。

我自愿同意接受此项手术治疗，并愿意承担因手术可能产生的上述风险及相应的医疗费用。

五、患者（或授权家属/监护人）签名

患者签名：_______________________

日期：_______年____月____日

时间：