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放射医疗安全自查报告文件

报告日期:[填写报告完成日期，例如：2023-10-27]

自查单位:[填写单位名称，例如：XX医院放射科]

自查范围:放射诊疗设备、工作人员、患者防护、管理规定等方面

一、自查概述

为贯彻落实国家及地方关于放射医疗安全的法律法规和政策要求，确保患者和放射工作人员的健康与安全，我院放射科于[填写自查开始日期]至[填写自查结束日期]期间，组织开展了全面的自查工作。本次自查旨在发现潜在的安全隐患，评估现有安全管理措施的有效性，并制定相应的改进措施，以持续提升我院放射医疗服务的安全水平。

自查工作组由[列出主要参与人员或部门，例如：科室主任、主管副院长、质控科、设备科、院感科等]组成，采取了查阅文件资料、现场检查、人员访谈、设备检测等多种方式，对放射科的整体安全状况进行了细致排查。

二、自查结果

2.1放射诊疗设备安全管理

检查项目

检查结果

存在问题

整改措施

X射线机设备状态检查

各设备功能基本正常，部分设备有轻微老化迹象

部分设备安全连锁装置灵敏度略有下降

1.按计划完成老化设备的报废更新。2.加强安全连锁装置的维护和测试频率。

CT、MRI等设备安全联锁检查

安全联锁功能正常，经测试均能可靠运行

未发现明显问题

持续保持定期检查制度。

设备定期校准与检测记录

主要设备均按照规定进行了校准和检测，记录保存完整

个别记录存在签章不清晰现象

加强文件管理，确保记录规范性。

设备使用维护记录

记录基本完整，有设备使用日志和日常维护记录

部分设备维修记录细节描述不够清晰

优化维修记录模板，要求记录更详细的操作和维护情况。

总体评价:

主要设备运行平稳，安全保障措施基本到位，但存在部分细节有待完善。

2.2放射工作人员管理

检查项目

检查结果

存在问题

整改措施

工作人员资质与sharps管理

全部从事放射诊疗工作人员均持有效上岗证，操作规范。锐器处理符合规定。

个别人员对新的锐器分类标准理解需加强。

1.组织相关培训，重点讲解新标准。2.加强工作中的督导检查。

个人剂量监测

个人剂量计佩戴规范，剂量监测结果均在国家标准限值内。

未发现超剂量限值情况。

持续监测，定期汇总分析。

职业健康检查

近期已完成年度职业健康检查，结果符合要求。

个别人员存在体检异常，已按规定安排复查或调岗。

落实异常结果的管理流程，确保及时处理。

安全培训与教育

已组织全员进行安全知识培训，并考核合格。培训记录齐全。

部分新入职人员对安全操作的细节掌握需加强。

增加新员工的岗前实操培训和考核频次。

急救知识与技能

工作人员了解基本的辐射事故应急预案和急救措施。

应急演练频次较低，部分人员实操不熟练。

每季度组织至少一次综合性应急演练，并加强考核。

总体评价:

工作人员整体资质合格，安全意识较强，但个别细节（如新锐器标准掌握、应急演练）需强化。

2.3患者防护管理

检查项目

检查结果

存在问题

整改措施

剂量优化措施（ALARA原则）

在常规检查中基本遵循ALARA原则，如使用低剂量备选方案等。

对某些特殊检查（如复杂造影）的剂量优化措施执行记录需更完善。

建立更详细的剂量优化操作记录，并定期评审。

保护用具提供与使用

为患者和陪检人员提供了铅apron等防护用品，使用情况良好。

存在少量防护用品损坏或丢失现象。

增加防护用品库存，及时补充和更换损坏物品，加强爱护教育。

正确摆位与识别核对

工作人员能对患者身份和检查部位进行核对，摆位基本正确。

个别检查项目中，患者配合度不高导致摆位偏差风险增加。

加强对患者及家属的沟通解释工作，降低摆位错误风险。

儿童与孕妇防护

对进入检查室内的儿童和孕妇进行身份识别，并采取必要的防护措施。

个别情况下，对孕妇的需摄照部位判断可能不够严谨。

强化工作人员关于孕妇防护相关知识的培训，特别是需摄照腹部等部位的判断要点。

总体评价:

患者防护管理总体落实较好，能够满足基本安全要求，但在细节执行和记录方面有提升空间。

2.4管理规定与制度执行情况

检查项目

检查结果

存在问题

整改措施

放射安全管理制度文件

科室已建立完善的放射安全管理制度体系（如辐射安全管理制度、应急预案等），并上网发布。

部分制度文件需根据最新法规进行微调更新。

指定专人负责制度文件的定期清理和修订工作。

执业规范化

工作人员在操作中基本遵守操作规程，遵守医疗执业规范。

存在少数记录书写不够及时或规范的情况。

加强病历书写规范培训，并加强质控检查。

应急预案与演练

制定了辐射事故应急预案，并组织了演练。

应急演练方案的真实性和可操作性有待提高。

修订应急预案，使其更贴近实际，增加更贴近临床场景的演练内容。

监测与记录

各项安全监测（如设备检测、个人剂量、工作场所监测等）记录保存完整，按期上报。

个别检测指标